胰腺癌
【病因病理】
胰腺癌( pancreatic carcinoma)是消化系统较常见的恶性肿瘤，好发于40～70岁的中老年人。胰腺癌占胰腺恶性肿瘤的95%，可发生于胰腺的任何部位，胰头60%,胰体15%,胰尾5%，弥漫性20%。胰腺癌多来源于导管上皮，占80%,少数发生于腺泡。约90%为腺癌。病灶较小时深埋于胰腺实质内，仅可扪及质地较硬的结节，边界不清。病灶较大时，肿瘤易发生液化坏死。可导致胰管狭窄或阻塞，其远段胰管扩张。肿瘤以浸润性生长方式向周围扩展，可侵犯胆总管、胃和十二指肠，常可侵犯周围血管结构，如肠系膜上动、静脉、门静脉和下腔静脉。肿瘤多沿淋巴和血行扩散较早。血行转移以肝脏最常见。淋巴转移以胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉根部、腹腔动脉、腹主动脉等周围淋巴结较多见。
【临床表现】
胰腺癌早期症状不明显，随病变进展可出现腹痛、黄疽、体重明显下降，也可出现食欲缺乏、恶心、呕吐、消化不良和乏力等症状。无痛性黄疸为胰头癌最突出的症状；胰体尾部癌常有腹痛和腹部肿块。本病恶性程度高，早期发现困难，切除率低，预后差。
【影像学表现】
1．X线表现
(1)上消化道钡餐造影：胰头癌可以表现为：十二指肠内缘黏膜皱襞受压变平或呈异常的毛刷状，以及十二指肠腔内出现充盈缺损或内缘出现双边压迹。十二指肠球顶部和球后部出现扩大胆管或胆羹的带状或弧形压迹。十二指肠圈扩大，降部内缘出现反3字征。胰体和胰尾癌可以表现为：胃后间隙增宽和胃后壁呈分叶状弧形压迹。又根据肿瘤部位的不同可见胃大、小弯的压迹称为“垫样”征。十二指肠空肠区向下移位，附近黏膜皱襞侵蚀破坏，十二指肠横行部管腔变窄和移位。
(2)胰胆管造影：胰腺癌表现为主胰管的阻塞，可呈截然中断，末端可呈直线形或尖端变细，亦可表现为偏心性充盈缺损。胰管壁不规则，胰管狭窄，尾端胰管扩张。主胰管及分支有侵蚀破坏，对比剂漏出于胰管外，出现对比剂不规则斑点状潴留。胰腺癌发生于远离主胰管的末梢时，可显示主胰管正常，胰管分支表现为稀少、阻塞、受压和不规则僵硬等征象。
2．CT表现
(1)直接征象：表现为胰腺肿块或增大，多数为局限性增大或肿块，边缘呈分叶状。较小肿瘤(直径≤2cm)局限于胰腺内，可不引起轮廓的改变。平扫时多数肿瘤与胰腺实质呈等密度或略低密度，肿瘤较大时，表现为相应部位局限性隆起，其内密度不均，如有坏死液化，则出现更低密度区。胰腺癌为乏血供肿瘤，增强扫描时早期肿块强化低于周围正常胰腺组织，此期利于其直接征象的显示。静脉期仍为低密度灶，但与周围正常胰腺组织的密度对比缩小。
（2）间接征象：为胰腺癌引起的继发性改变。胰头癌侵犯胰内胆总管和主胰管可引起阻塞出现胆管和胰管扩张，在胰头内扩张的胰管呈圆形低密度影，多位于扩张的胆总管内前方，称为双管征。胰腺癌向周围浸润表现为胰腺周围脂肪层模糊或消失。周围血管受侵表现为胰腺与血管间脂肪层消失；血管被肿块部分或全部包绕；血管形态不规则、变细、僵硬和边缘不整齐；血管不显影或有癌栓形成，常可侵犯肠系膜上动、静脉，门静脉和下腔静脉。淋巴转移以腹腔动脉和肠系膜上动脉根部淋巴结最常见，其次是下腔静脉和腹主动脉旁淋巴结。器官转移以肝脏最为常见，表现为肝内单发或多发圆形低密度占位病灶，大小不等。
(3)胰腺癌CT分期：I期：胰腺肿块，无周围血管和脏器侵犯。Ⅱ期：胰腺癌侵犯周围组织（如肠系膜血管、腹腔动脉、主动脉、门静脉、胃）。Ⅲ期：局部淋巴结转移。Ⅳ期：肝或其他器官转移。I期为手术切除指征；Ⅱ期是否手术切除尚有争论，大多主张不采取手术切除；Ⅲ期和Ⅳ期为绝对不能手术切除的标准。
3．MRI表现表现为胰腺轮廓发生改变，局部不规则肿大，肿瘤T1WI上多数呈低信号，与正常胰腺组织分界不清，T2WI上呈不均匀高信号，Gd-DTPA增强扫描早期肿瘤强化不明显，与强化的正常胰腺组织形成明显对比。胰头癌压迫侵犯主胰管和胆总管下端造成梗阻，梗阻部位以上胰管、胆管和胆囊扩张。MRCP可显示胰头段胆总管狭窄、中断，同时伴有病变段以上胆系和胰管均匀性的扩张。
【鉴别诊断】
1.主要与局限性胰腺炎鉴别
(1)后者常有长期饮酒史和反复胰腺炎病史。
(2)位置多位于胰头和钩突区。
（3）影像学表现：胰腺钙化，肿块或主胰管内钙化I胰管改变，不规则或串珠样扩张；胰周常有液体积聚及胰腺假性囊肿形成等，以上均有助于局限性胰腺炎的诊断。
2．位于胰尾部的肿块应注意与副牌或多脾综合征鉴别，后者的强化方式与脾脏相同且同步，并且多脾综合征常伴有其他畸形，如：左下腔静脉或胆道闭锁等。
胰腺囊性肿瘤
【病因病理】
胰腺囊性肿瘤分两种：浆液性囊腺瘤(微囊腺瘤)和黏液性囊腺瘤或囊腺癌。浆液性囊腺瘤为良性，大小为1～12cm，平均5cm，边缘规整或分叶，特征为内含多个小囊，有时有一个中央瘢痕，有时合Van Hippel-Lindau 病。黏液性囊腺瘤或囊腺癌，内含黏液，为恶性或有恶性倾向，多位于胰腺体、尾部。常较大，平均10cm，多有分叶和包膜．常可侵犯邻近器官。小的肿瘤可为实性，内有小囊，与浆液性囊腺瘤较难鉴别。
【临床表现】
肿瘤较小时常无明显临床症状和体征，肿瘤较大时可出现腹痛和腹部不适，腹部扪及肿块。
【影像学表现】
1．腹部平片表现 有时可见条片状不规则钙化或日光放射状钙化。
2．上消化道钡餐造影表现 肿瘤较大时可出现胃体和胃窦部的受压移位变形。
3.CT 表现 浆液性囊腺瘤CT平扫表现为圆形或分叶状囊性肿块，边界清晰，中央有时可见放射状钙化或条片状不规则钙化，放射状钙化对于浆液性囊腺瘤具有特征性。增强扫描病灶不均匀强化，边界清楚。黏液性囊腺瘤CT平扫表现为圆形或卵圆形肿块，轮廓清楚，无分叶，呈水样密度或软组织密度。瘤体多为单囊，囊壁厚度不均，囊壁上或囊内可有壳状或不规则钙化，良性者壁厚小于1cm，恶性者壁厚在1～2cm 之间。囊壁上有时可见乳头状结节突入囊腔。增强扫描囊壁和壁结节轻度强化。发现壁结节提示可能为黏液性囊腺癌，恶性者可出现远处转移。
4．MRI表现①浆液性囊腺瘤：T1WI为均匀低信号、T2WI为均匀高信号病灶，瘤内可见多个分隔；②黏液性囊腺瘤或囊腺癌：为多囊性的圆形或不规则的椭圈形肿物，其内可见分隔，多呈长T1和长T2信号改变，亦可见大的乳头状结节突人囊内，各房的信号可因囊内出血、囊液内蛋白质含量不同或肿瘤内囊实性成分之间的比例不同而不同。
【鉴别诊断及比较影像学】
1．浆液性囊腺瘤与黏液性腺瘤两者之间的鉴别点为前者囊小、数目多，囊的直径多在2cm以下，中心多伴有放射状钙化。
2．黏液性囊腺瘤囊直径常大于2cm，如果囊壁较厚、可见乳头状结节突入囊腔，以及病灶呈不均质强化时多为黏液性囊腺癌。
3．胰腺假囊肿的囊壁无结节，但不典型时如含血凝块、坏死物、壁不光整或有分隔与胰腺囊性肿瘤常难以鉴别，要密切结合病史，如胰腺炎的发病史、胰腺外伤史以及临床化验检查加以鉴别。
4．胰腺实性假乳头状瘤发病多为年轻女性，为囊实性的肿瘤，病灶边界清晰，包膜完整，肿瘤实性部分和包膜可有钙化，增强后实性部分强化明显。
胰岛细胞瘤
【病因病理】
胰岛细胞瘤分功能性和非功能性。功能性者较小，直径一般不超过2cm，分为?胰岛细胞瘤和非?胰岛细胞瘤。?胰岛细胞瘤包括有胰岛素瘤，非?胰岛细胞瘤包括胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、舒血管肠肽瘤和生长激素释放抑制激素瘤等。以胰岛素瘤和胃泌素瘤最为常见和重要。
功能性胰岛细胞瘤多见于青壮年，多为良性。可因分泌胰岛素过多而引起低血糖综合征；肿瘤多单发，质地较硬，包膜多完整。胃泌素瘤由于肿瘤分泌大量的胃泌素，引起胃酸分泌亢进，临床上可出现难治性溃疡；肿瘤也可以位于胰外．特别是十二指肠壁；胃泌素瘤2/3以上为多发，59％为恶性。无功能性胰岛细胞瘤约占15 %，50～70岁多发，多位于胰体、尾部，一般较大，多单发，呈圆形或卵圆形，包膜多完整，恶性者包膜不完整。
【临床表现】
无功能腺瘤肿瘤较小时常无明显临床症状和体征，肿瘤较大时可出现腹痛和腹部不适，腹部扪及肿块。各种功能腺瘤出现各种相应的功能亢进的临床表现。
【影像学表现】
1．血管造影表现 因胰岛细胞瘤为富血管性肿增，可有明显的肿增染色而得以显示。动脉期由于局限性血管增生，显示为动脉远端的圆形血管网。毛细血管期主要表现为境界清楚的肿瘤染色征象。
2.CT 表现
（1）功能性胰岛细胞瘤：胰岛素瘤发生在胰腺头、体和尾部的几率大致相等，多数肿瘤较小，不造成胰腺形态和轮廓的改变，密度类似正常胰腺，但可有钙化。肿瘤为富血管性，增强扫描动脉期均匀明显强化，大者可环形强化，且持续时间长；有时肿瘤可囊变，恶性者可出现肝转移，肝转移灶多呈环形强化，小的可均匀强化。胃泌素瘤多位于胰头区，多为富血管，边界清，早期明显强化，强化持续时间长。胰高血糖素瘤和生长激素释放抑制激素瘤多为恶性。大者密度不均，增强扫描呈不均匀强化，可出现肝转移。
（2）非功能性胰岛细胞瘤可表现为胰腺局部肿大，密度可均一，密度等于或低于正常胰腺，亦可为等低混杂密度。内可有结节状钙化。增强扫描表现为均一强化，部分为不均一强化。可出现肝转移和淋巴结肿大。
3．MRI表现多为T1WI低信号，T2WI高信号，常规增强后轻度强化，动态MRI增强早期可明显强化。
【鉴别诊断】
1．功能性胰岛细胞瘤 由于其较典型的CT、MR表现，以及具有特征性的临床表现和实验室检查结果，不难作出正确诊断。
2．无功能性胰岛细胞瘤需要与胰腺癌鉴别。
(1)无功能性胰岛细胞瘤一般体积较大，而胰腺癌肿块相对较小。
(2)无功能性胰岛细胞瘤多属血供丰富性病变，增强扫描后肿块密度或信号一般高于正常胰腺，而胰腺癌则相反。
(3)无功能性胰岛细胞瘤一般不出现腹膜后及动脉周围的侵犯，如包绕腹腔动脉干及肠系膜上动脉等，而胰腺癌常见。
文献报道对于小的胰岛细胞瘤CT显示病灶的敏感性略高于MRI和腹部B超。
