【344放射中级职称考试笔记】 – 第11节 脊柱病变

2024-04-26 0 185

脊柱退行性变

病理

开始为椎间盘和小关节软骨的退化变性,纤维环增厚,软骨变薄破损,椎体边缘骨质修复增生并形成唇样骨刺。失去弹性的椎间盘可以破裂,髓核若突入骨内,形成 Schmorl 结节,椎体周围韧带也可有增厚和钙质沉着。小关节亦有骨质增生和周围韧带增厚钙化。由于关节软骨的损耗变薄和椎间盘变性使关节间隙和椎间隙狭窄,导致脊椎韧带折叠和脊柱后突或侧突畸形。椎间隙变窄合并椎体后缘和小关节边缘的骨质增生,可使相应之椎间孔缩小。

临床表现】

脊柱骨关节退行性变极为常见,尤其是在活动度较大的下颈段、下胸段和腰段。改变多随年龄之增长而加重,因此在老年人中几乎无例外地都能见到,而且往往十分显著,但可以没有临床症状或症状并不显著。在脊椎陈旧骨折或愈合之结核所在处,一般都有继发退行性变存在。

影像学表现】

1.X 线表现:

椎体边缘骨刺形成表现为唇样、尖刺状、弧形弯曲,亦可上下联结形成骨桥。

椎间隙狭窄常不匀称,尤其当伴有髓核突出时更为明显。

Schmorl结节在椎体上下边缘造成弧形凹陷,周边常有薄层骨硬化,可连续出现于几个椎体。

髓核和韧带钙化前者在狭窄之椎间隙中出现零星点状或环状钙化影。后者在脊柱周围相当于前后纵韧带、黄韧带和棘间韧带等处之软组织内,可出现密度与骨质相仿或稍淡些的斑片状或线条状钙化,最常见于椎体之前后和两旁,钙化阴影的方向常与韧带之纵轴一致。

椎间盘真空现象

小关节间隙亦常变窄,关节面的骨质密度增高,小关节和邻近椎体后缘的骨质增生形成以及间隙变窄的影响,可使椎间的横径和上下径均缩小。

2.CT 表现:除能清楚地显示X线所见的骨质改变之外,由于CT密度分辨率高,可直接显示椎间盘变性膨出、椎管内韧带变化及其与硬脊膜囊、神经根的关系。

椎间盘膨出表现为对称、均匀一致的轻度膨出于椎体边缘的软组织密度影,CT值高于脑脊液,边缘光滑,与脊神经之间存有一脂肪分界,相应神经根不受压。硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪弧形受压,硬膜囊前缘平直,脊髓无明显受压、移位。膨出椎间盘的外周可有弧形钙化。CT 更易发现椎间盘“真空现象和髓核钙化。

正常黄韧带厚度不超过5mm,变性增厚的韧带表现为椎板内侧梭形密度增高影,凸入椎管内,压迫硬膜囊前移。时间长者可发生钙化,并累及小关节囊。

后纵韧带肥厚、钙化和骨化,可发生于一个节段,亦可连续或不连续的多个节段,表现为椎管前壁椭圆形高密度钙化、骨化影,边缘清楚。

3.MRI表现

(l)椎间盘变性:表现为椎间隙变窄,T2WI上椎间盘呈低信号,失去正常夹层样结构

(2)椎间盘内积气和钙化:在T1WI和T2WI上均呈低信号或无信号区。

(3)椎间盘膨出:显示为纤维环低信号影向四周均匀膨隆,硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪呈光滑、对称弧形压迹,高信号的髓核仍位于纤维环之内。

(4)椎体边缘骨质增生或骨赘:表现为椎体终板前后缘骨皮质呈三角形外突的长T1短T2信号。

(5)相邻椎体终板下骨髓信号改变:①长T1长T2信号,病理基础为椎体终板破裂,富血管的肉芽组织侵邻近的骨髓中,致T1、T2时间延长;②短T1中等T2信号,病理基础为椎体终板下骨髓内脂肪沉积明显增多(黄骨髓转换)③长T1短T2信号,代表椎体终板的骨质增生、硬化表现。

(6)黄韧带、后纵韧带的肥厚、钙化或骨化。表现为长T1短T2信号。

【鉴别诊断与比较影像学】

本病影像学表现具有特征性,一般不需与其他病变鉴别。显示椎体骨质改变,以X线平片简单、易行;显示韧带、椎间关节及椎管形态改变CT优于平片;显示椎体骨髓、硬膜囊、脊髓和神经根改变,则以MRI为佳。

脊椎滑脱症

脊椎滑脱症是指椎体上下之间滑脱,最常见的是上节段椎体向前滑移,因此亦有称之为脊椎前移症。脊椎滑脱症最常发生于4、5腰椎

病因病理】

脊椎滑脱症的病因较复杂,一般都认为本症和先天发育异常加外伤或退行性变等因素有关。前者表现为椎弓峡部崩裂,发生滑脱时病变椎体、上关节突、椎弓根及横突前移位,而下关节突和棘突则无移位。后者系因小关节突关节退行性变造成脊椎不稳定状态。

影像学表现】

1.X 线表现

脊椎滑脱前移侧位片显示滑脱椎体移向前方或前下方,使脊柱椎体前、后缘连线的连续性中断错位。脊椎滑脱前移程度常用Meyerding 测量法:将下位椎体上缘分成四等份,以此来来衡量上位椎体滑脱前移的程度。上位椎体后下缘超过下位椎体上面的1/4、1/2、3/4者和完全超过者,分别为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度滑脱,重度滑脱者除向前移位外,并向下移。

脊椎椎峡部改变弓崩裂者可见椎弓峡部有裂隙,断端骨质可硬化增白,滑脱严重者,断裂间隙明显增宽,一般以斜位片显示为佳。退变性滑脱,椎弓峡部正常,但小关节面明显增生肥大,关节间隙变狭,椎体亦有增生改变,整个脊椎前移。

2.CT 表现CT横断扫描时,由于椎体前移,造成上、下椎体的相邻终板在同一层面前后错位显示,呈“双终板”征或“双边征”。峡部崩裂者横断 CT 可见“双关节征”,CT 矢状位多平面重组(MPR)可直接显示椎弓峡部的裂隙。

3.MRI表现矢状位显示椎体滑脱的程度,与X线侧位平片表现类似。同时可显示椎间盘及椎管内的改变,椎弓崩裂性脊椎滑脱时,椎管无狭窄,同水平椎管前后径反而增宽,硬膜囊无受压,椎问关节无明显退变;退行性脊椎滑脱时,多有同水平椎间盘和椎间关节有明显退变,椎管前后径变窄,椎弓峡部无断裂征象。

【鉴别诊断与比较影像学】

X线检查是诊断本症的可靠、简便方法,常规摄取正位和斜位,侧位可明确椎体前移程度,斜位可发现椎弓峡部、小关节和椎弓根的异常情况。CT和MRI可同时显示椎管内改变及椎间关节变化。

寰枢椎脱位

寰、枢椎和其他脊椎骨不同,为轴承状关节,以枢椎的齿状突为轴心,寰椎旋转。齿状突的前缘紧靠寰椎前弓的后缘,齿状突的后方紧贴横韧带,形成寰枢椎间关节。此外,寰枢椎两侧侧块间亦形成关节。

病因】

寰枢椎关节脱位的外伤暴力和脊柱骨折相仿,可分为过伸性损伤和过屈性损伤,一般以过屈性损伤较多见。

影像学表现】

1.X 线表现与CT 表现:

寰枢椎关节间隙增宽侧位片上寰椎前弓后缘与齿状突前缘之关节间隙增宽,此征象为诊断寰枢椎脱位的主要根据此关节间隙正常成人均在2mm 以下,儿童在4mm 以下在成人若超过2mm应怀疑有脱位可能,3mm 以上者可肯定有寰枢椎脱位;儿童若超过4mm 应怀疑有脱位。5mm以上者可肯定有脱位在可疑脱位者加拍过屈位片,显示脱位情况,以进一步确诊。但脱位严重的患者应避免摄过屈位片,以免加重脱位程度,引起脊髓压迫。

齿状突与寰椎侧块的关系失常寰枢椎间关节正面关系显示于张口位片、CT片,正常情况下枢椎齿状突居中,寰椎侧块的上、下关节面与枕骨髁、枢椎侧块上关节面形成关节,两侧对称。脱位较明显时,齿状突偏位,两侧侧块的小关节不对称、错位或相互重叠,此征象为诊断脱位的辅助征象。由于正常人也可略不对称,尤其在头位不正的情况下,故应密切结合侧位片的上述征象,方可确诊。

CT横断及冠、矢状位多平面重组(MPR)对寰枢关节及其脱位显示更为清晰,是诊断本病的最佳方法

2.MRI表现MR本病诊断应用不多,但显示硬膜囊及脊髓改变明显优于CT.

椎管狭窄

椎管狭窄系指骨性椎管狭窄或椎管内软组织肥厚增大或两者兼有,可压迫脊髓、神经根、马尾神经或脊神经,而引起一系列症状

病因与病理】

病因分为先天性和获得性两类。

先天性包括:特发性狭窄,只有脊椎发育异常,不伴其他骨骼发育异常。常累及多个脊椎,亦可为一个或两个脊椎。颈椎和腰椎发病率相近似,前者 C3~C6,后者常为 L1~L4。②先天性骨骼发育异常伴椎管狭窄,如软骨发育不全。

获得性原因包括退行性变、创伤、炎症、椎体肿瘤(血管瘤)或肿瘤样病变、手术等。依狭窄的部位分:①中心型椎管中心部位狭窄。②侧隐窝狭窄。③神经孔狭窄。后两型可累及离开鞘囊的神经根

病理:先天性椎管狭窄主要改变为椎弓根增厚和变短,椎板增厚和变宽,椎管径线变小。颈椎椎管前后变扁平,在腰椎虽狭窄但仍为正常形态。因椎弓根短,椎管矢状径变小,椎体后缘中部向前凹,而椎体终板和椎间盘则向椎管内突,以腰椎更为明显。

获得性最常见于脊椎退行性变。椎体后缘骨质增生和骨桥形成,后纵韧带增厚,黄韧带肥厚,椎间盘膨出或突出,引起中心型椎管狭窄。颈椎钩椎关节构成神经孔的前内壁,钩突骨质增生伸向神经孔的下部,引起颈神经孔狭窄。腰椎体后外侧缘和上关节突增生可引起侧隐窝狭窄,使下行的神经根在侧隐窝内受压。腰椎小关节退变,关节突增生可突向椎管,使椎管变形和狭窄,而呈三叶草样。颈椎关节突退变通常不引起椎管狭窄。

有些病例引起椎管狭窄的主要原因是椎管内软组织明显增厚,以韧带特别是黄韧带肥大和弯曲最常见,而骨性椎管的大小和形态正常,没有明显的骨质增生。后纵韧带骨化症,通常发生在颈椎和胸椎,钙化厚度通常达数毫米,也可成团,同硬脊膜粘连,甚至穿透硬膜而附着在脊髓上,发生率高达80%~90%。弥漫性特发性脊椎骨肥厚症,30%~50%可合并后纵韧带增厚钙化。

影像学表现】

1.X 线与 CT 表现

(1)X 线可见脊椎退变、脊椎不稳、韧带钙化等改变。黄韧带钙化表现为椎间孔区及椎板间条状或结节状高密度影。颈椎钩椎关节引起的椎间孔狭窄、变形,以斜位片观察最佳。X 线平片测量椎管的矢状径对骨性椎管狭窄的诊断有重要意义。颈椎矢状径正常大于13mm,以10~13mm 为界限, 10mm 以下应考虑椎管狭窄。腰椎矢状径正常大于18mm,15~18mm 为界限,小于15mm 应考虑椎管狭窄。

(2)CT 可清楚地显示椎管横断面的大小和形态,椎体边缘的骨增生和小关节突的肥大增生,椎管内的韧带增厚。CT 在椎管径线测量上比普通 X 线更准确。为了诊断上实用,特列出其正常值下限:颈椎椎管矢状径为10mm,腰椎椎管矢状径为15mm。侧隐窝矢状径为2mm。

在先天性狭窄,椎弓根增厚增宽,椎管普遍性减小。椎管在颈椎变扁,在腰椎则三角形更明显。在获得性椎管狭窄,腰椎关节突肥大增生突向椎管,使椎管的三叶状形态更显著。

2.MRI表现

(1)椎体、椎间关节增生及黄韧带、后纵韧带钙化或骨化,一般呈长T1短T2信号。

(2)椎间盘膨出或突出。

(3)椎管、椎间孔及倜隐窝狭窄、变形。

(4)硬膜外脂肪受压、变形或消失。

(5)硬度囊前或饲后缘受压、变形、移位。

(6)脊髓受压、移位,重者可出现缺血、变性,甚至坏死和囊变,表现为脊髓内单或多节段长T1长T2信号。

椎间盘突出

病理】

椎间盘突出多发生在脊椎活动较大的部位,例如C4~C7和L4~S1。病理学表现为:①纤维环退变出现裂隙,但未断裂,局部变弱。髓核在薄弱处突出,但仍在环内,突出部分由变薄的环和环内髓核构成。②纤维环真正断裂,髓核突出在后纵韧带之下,称韧带下疝,韧带仍连续。这一型和上一型 CT 表现相同。③椎间盘突出物突破韧带,游离在硬膜外腔,称为挤出型。游离体可移动,多向下移动,亦可向两侧移动,少数情况向上移动。向下移动,可压迫下一脊椎的神经根;向上则可游离在椎间孔内,接触和压迫上一脊椎的神经根

【临床表现】

本病好发于30~50岁,男性多于女性.主要为局部刺激症状及脊髓、神经根的压迫症状临床症状和体征依突出部位不同而有所不同。

影像学表现】

1.X线表现平片不能做出诊断,但可确定椎间盘变性的骨改变和排除其他骨病变。结合临床,以下改变有参考价值

单一椎间隙变窄或前窄后宽

椎体后缘唇样肥大增生、骨桥或游离骨块

2.CT 表现

(1)椎间盘向椎管内局限性突出,密度高于硬脊膜囊。

(2)游离的髓核块在硬膜外间隙中呈略高密度的软组织影,可发生钙化,其相应椎间盘后缘可显示正常。游离移位的髓核可在椎间盘以外的平面显示,可位于椎间盘下方椎体的后缘,或紧靠椎弓根的侧沟内,或在椎间孔内类似增大的神经节

(3)硬膜外脂肪影不对称或消失。

(4)鞘膜囊受压变形:上部腰椎区椎管全部由鞘囊所占据,突出间盘易压迫鞘囊并使之变形。而下腰椎、骶1处鞘囊较小,仅在间盘突出物较大时方可引起鞘囊压迫变形

(5)神经根的压迫和移位:神经根鞘位于骨性椎管的外侧、椎弓根的内侧。在椎弓根稍下方的平面上,位于椎间孔内,因脂肪的衬托表现为软组织密度。脱出碎片可将根鞘向后推移,多数情况脱出的碎片与根鞘无法区分,这本身即是神经根受压的一种征象

(6)CT 脊髓造影(CTM)可发现平扫漏诊的较小间盘突出,尤以中央型突出显示满意,表现为椎管内前方正中或前外侧方蛛网膜下腔内软组织充盈缺损影,压迫硬膜囊、脊髓向后移位,或从一侧压迫神经根。

3.MRI表现

(l)直接征象:①髓核突出:髓核突出于低信号纤维环之下,呈扁平形、圆形、卵圆形或不规则形,突出与未突出部分之间多有一“窄颈”相连;椎间盘信号强度依髓核变性程度而异,一般呈等T1、中长T2信号,变性明显者呈短T2信号;②髓核游离:髓核突出于低信号的纤维环之外,突出部分与髓核本体无联系;游离部分可位于椎间盘水平,也可移位于椎间盘上或下方的椎体后方;③Schmorl结节:为一特殊类型的椎间盘突出,表现为椎体上/下缘半圆形或方形压迹,其内容与同水平髓核等信号,周边多绕一薄层低信号带。

(2)间接征象:①硬膜囊、脊髓或神经根受压,表现为局限性弧形受压,与突出的髓核相对应,局部硬膜外脂肪变窄或消失;②受压节段脊髓内等或长T1长T2异常信号,为脊髓内水肿或缺血变性改变;③硬膜外静脉丛受压、纡曲,表现为突出层面椎间盘后缘与硬膜囊之间出现短条或弧状高信号

鉴别诊断与比较影像学】

椎间盘突出在CT 上需与神经根联合相鉴别,有时两者并存。

平片不能做出诊断,但可确定椎间盘邻近的骨改变和排除其他骨病变。CT和MRI对诊断椎间盘突出有很高的价值,可直接显示椎间盘突出的部位、形态、程度及硬膜囊受压情况。

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