类风湿性关节炎
【病因与病理】
类风湿性关节炎系结缔组织病，其病因不明，一般认为与免疫反应有关。病理表现为：病变开始于关节滑膜，早期滑膜炎性反应，充血、水肿、渗出液增多。滑膜逐渐增厚，表面形成血管翳。血管翳多由关节边缘部无软骨覆盖区开始，逐渐破坏关节软骨及软骨下骨质，关节腔逐渐消失，形成纤维性强直或骨性强直。骨端部可由于充血和局部代谢障碍而发生骨质疏松。关节囊可因滑膜和纤维层的增殖而变厚、收缩。韧带松弛可使关节发生半脱位并形成肢体畸形。
【临床表现】
本病以20～40岁为常见，女：男=3：1。多发生在咽峡炎、流感或扁桃腺炎之后。关节症状包括关节梭形肿胀、疼痛、活动受限，并呈过伸、过屈性挛缩和半脱位。约1/4患者出现典型的皮下结节，常见于腕、尺骨鹰嘴突和踝部。关节侵犯最常起于近侧指间关节，常为对称性。实验室检查血清类风湿因子在本病中大多数为阳性。
【影像学表现】
1.X线及 CT 表现
①关节周围软组织肿胀：呈对称性梭形，最常见于近侧指间关节；其次为掌指关节和腕关节的尺侧。
②关节邻近骨质疏松。
③骨膜增生：起初，呈层状新骨形成，继而呈一致性增厚，并与骨皮质融合，通常限于邻近关节部。
④关节间隙变窄：是关节软骨破坏的结果，常见于指间关节、腕、膝和肘关节。
⑤骨侵蚀和假囊肿形成：骨侵蚀常显示为关节皮质面的边缘性破坏、表浅性侵蚀、中断，近侧指间关节出现最早。手骨的改变对早期诊断十分重要。假囊肿最常见于关节软骨下方，常呈多发、较小的透亮影，周边有骨硬化，最后可为骨质充填。
⑥关节脱位与半脱位：寰枢椎半脱位常见并可是早期唯一的表现。脱位以指间关节、掌指关节和肘关节为著，常造成手指向尺侧偏斜畸形，是本病的典型晚期表现。
⑦滑膜囊肿：常见于膝、髋和肩，其他关节亦可发生。滑膜囊肿为正常滑膜之延伸，或为关节囊破裂的结果。
2．MRI表现：MRI可清楚显示关节间隙变窄、骨性关节面侵蚀及关节周围软组织肿胀，还可显示X线平片和CT不能显示的下列病变：
(l)血管翳：早期位于关节间隙边缘部呈长T1、长T2信号，间隙期或后期，血管翳内纤维成分增多，T1WI和T2WI上均呈中等信号。
(2)腱鞘炎：50%～64%患者有腕背侧腱鞘炎。正常肌腱周围腱鞘内可有少量液体，但不超过1mm，宽度大于1mm以上即为腱鞘积液。
(3)关节软骨改变：脂肪抑制质子密度加权及T2WI上，关节软骨连续性中断或出现局限性缺损，中晚期则关节软量破坏消失。
【鉴别诊断与比较影像学】
需与关节结核鉴别。关节结核多发生于单侧大关节，双侧不对称，骨质破坏较明显，类风湿因子阴性。
X线检查是诊断本病的主要方法；CT有利于显示复杂解剖位关节的骨结构变化，但显示关节面和关节间隙改变，需要进行图像的多平面重建，对骨性关节面表浅侵蚀及软骨下囊肿的显示能力优于X线平片。MRI是显示本病早期表现的主要检查手段。
强直性脊柱炎
【病因与病理】
病因与自身免疫有关。本病可累及滑膜关节、软骨性关节及肌腱和韧带于骨表面的附着部，多从骶髂关节开始向上发展，依次累及腰、胸、颈椎，少数从颈椎开始向下发展．约1/3的病例可累及外周关节，以髋关节常见。
强直性脊柱炎的病理组织学变化与类风湿性关节炎相似，前者渗出性变化较轻，而增殖性变化明显并出现软骨化生及软骨内化骨，引起关节骨性强直及关节囊钙化。韧带、肌腱在骨表面附着部炎症细臆浸润和反应性骨质增生，导致骨侵蚀及骨硬化。
【临床表现】
本病多发生于30岁以下，男性多于女性。发病隐匿，下腰部疼痛不适为主要症状，脊柱活动受限，晨僵。晚期出现脊柱和关节强直，形成驼背及关节屈曲畸形，胸廓关节强直可使呼吸运动受限。
【影像学表现】
1.X 线与 CT 表现：
⑴本病往往自骶髂关节开始，为双侧对称性受累，向上逐渐扩展至脊柱。少数病变自颈椎或下段胸椎开始，向下扩延。
⑵骶髂关节改变：从骶髂关节的中下2/3处开始，早期关节边缘模糊，主要发生在关节的髂骨侧，骶骨侧改变较轻。因关节面的侵蚀破坏致关节间隙增宽(假性增宽)。继而关节面呈锯齿状或串珠状破坏，周围骨质硬化。病变进一步发展，整个关节间隙逐渐变窄、消失，骶髂关节发生骨性强直，有粗糙的条束状骨小梁交错通过关节，而软骨下骨硬化带缓慢消失，病变趋于停止。
⑶脊椎改变：往往于椎体前部角隅处发生骨炎、骨质破坏和硬化，致椎体“变方”。关节突间小关节有糜烂和软骨下骨硬化。椎间盘纤维环外层钙化，可波及前纵韧带深层，并延伸至椎体边缘，形成韧带赘，呈与椎体终板垂直的细条状影。至病变晚期可出现广泛的椎旁软组织钙化和椎体间骨桥，脊椎呈竹节状强直。在前后位片上，两侧椎间小关节之关节囊和关节周围韧带钙化，呈两条平行的纵行致密“轨道状”影，而棘上韧带钙化则为循棘突问的单条正中致密带。脊柱强直后椎体显示骨质疏松。脊柱常呈后凸畸形，后凸最显著处多在胸腰段交界处。强直性脊椎炎可发生寰枢半脱位，但其发生率远较类风湿性关节炎少。
⑷髋关节改变：髋关节是强直性脊柱炎最常侵犯的外周关节，多为双侧受累。X线表现为髋关节间隙变窄，关节面有骨质破坏．股骨头轴性移位，关节面外缘特别在股骨头与股骨颈交界处有骨赘形成，最终可发生骨性强直。关节局部骨质无普遍脱钙征象。幼年性强直性脊椎炎髋部症状出现最早，其X线改变也早于骶骼关节病变。
⑸胸骨改变：胸骨柄、体间关节病理改变与骶髂关节改变相似，有边缘糜烂，并可发生关节强直。
⑹耻骨联合和坐骨结节改变：与骶髂关节处的改变相类似，在女性中，耻骨骨炎较严重，但产生骨性强直罕见。坐骨结节处有骨侵蚀和附丽病改变。
⑺附丽病：是指肌腱、关节囊、韧带于骨附着处的骨化和骨质侵蚀改变，常见于坐骨结节、髂骨嵴、坐骨耻骨支、股骨大小粗隆、跟骨结节等处。X线表现为具有骨密度的细条索状影自骨面伸向附近的韧带、肌腱，宛如浓厚的胡须，以病变晚期更为明显，并有局部骨质侵蚀。
2．MRI表现
1）骶髂关节滑膜炎：主要表现为关节积液，呈长T1长T2样信号。
2)关节软骨破坏：软骨表面不规则，软骨连续性中断．软骨破坏后可继发骶髂骨骨髓水肿，表现为关节面周围髓腔斑片状长T1长T2信号。
3)软骨下骨侵蚀：骨质缺损区呈长T1长T2信号。
【鉴别诊断与比较影像学】
强直性脊柱炎与其他血清阴性脊椎关节病，如牛皮癣性关节炎及 Reiter 病的区分困难。故鉴别时，应将临床、细菌免疫及放射学资料结合起来进行综合判断。还应注意与致密性骨炎鉴别，后者表现为骶髂关节髂骨面的明显硬化，骶骨面正常，没有骶髂关节面的破坏。
CT能显示平片难以发现的早期软骨下囊性变等病变细节，便于测量关节间隙。判定关节宽窄和关节强直程度。MR能够直接显示骶髂关节滑膜及软骨的改变，有助于早期发现病变。
退行性骨关节病
【病因与病理】
退行性骨关节病也称骨性关节炎，是关节软骨发生变性后，继之以邻近软骨增生、骨化及骨质增生、硬化而形成的关节病变。常见于承重的大关节如髋关节和脊柱，其次为肩、膝和指间关节。原发性退行性骨关节病是与新陈代谢有关的老年性生理性改变，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。继发性退行性骨关节病是由于关节外伤、感染、先天畸形等原因使关节软骨发生损伤而导致的骨关节病。
【临床表现】
症状主要有疼痛、活动受限、关节变形。
【影像学表现】
1.X线、CT表现
①关节间隙变窄。
②关节边缘出现唇样骨质增生，关节面骨质致密硬化。关节骨皮质下可出现小圆形穿凿样稀疏区或出现不规则骨质破损区，周围伴有硬化边。
③关节边缘的骨赘碎裂后，可出现边缘光整的小骨块影，并可形成关节游离体。
④关节囊可钙化，关节可发生半脱位。
⑤通常不伴有骨质疏松。
2．MRI表现：MRI除显示上述关节间隙变窄、关节边缘唇样骨质增生硬化等征象外，还可显示下列征象：
(1)早期，软骨内出现条状或不规则形低信号影，以梯度回波序列（反转角为50°～80°）显示最清楚。
(2)关节软骨变性后，软骨下骨髓内见厚薄不一的长T1长T2信号带，为软骨下骨髓水肿、充血和纤维肉芽组织增生。
(3)软骨下骨内“假囊肿”常呈圆形或类圆形，大小不等，一般为2～20mm，多呈长T1长T2液性信号，信号均匀，边界清楚锐利。
【鉴别诊断与比较影像学】
退行性骨关节病诊断一般不难，X线平片可作出诊断。
CT对显示关节骨质改变、复杂关节的改变优于X线平片；MRI是目前唯一可直接无创清晰显示关节软骨的影像学方法。
色素沉着绒毛结节性滑膜炎
【病因与病理】
是一种原因不明的炎症病变，本病主要累及滑膜、黏液囊及腱鞘。滑膜明显增厚，凹凸不平呈暗红或棕黄色，无光泽。滑膜表面有局限性或弥漫性绒毛增生、集聚成海绵垫状，有的绒毛融合在一起形成结节。结节大小不一，带铁锈斑，质硬，滑膜病变局限于滑膜腔内，亦可穿出关节囊外。滑膜病变可引起邻近关节软骨及软骨下骨质破坏。破坏通常由软骨与骨交界处开始。
【临床表现】
本病多发生于青壮年，男性略多于女性。通常为单一关节受累，好发于下肢关节，尤以膝关节为多见。发病缓慢，病程较长，间歇发作。关节周围可触及局限性肿块。关节抽出液呈巧克力色，系因出血或血性浆液性积液所致，对诊断有重要意义。
【影像学表现】
1.X 线、CT 表现
⑴膝关节最易受累，其次为踝、髋、肘、肩、足跗间及腕关节。
⑵早期显示关节周围软组织肿胀及关节积液征，以CT显示清晰。
⑶关节软骨受破坏时，出现关节间隙变窄。
⑷软骨下骨的改变系因滑膜病变直接侵蚀及压迫性骨吸收共同造成的，表现为骨端关节边缘部骨侵蚀破坏伴边界不清的小囊状透亮区。
2．MRI表现 MRI显示本病较具特征性。
(l)关节滑膜呈结节状或（和）弥漫性增厚，T1WI与肌肉信号相似，T,2 WI高信号或不均匀的高低混杂信号。由于含铁血黄素沉积，在T2WI上见有霉斑样或胡须样低信号，为本病特征性表现。
(2)滑囊、腱鞘或关节腔内积液呈长T1、长T2信号。
(3)压迫性骨吸收，病变边界清楚，与邻近正常骨之间出现长T1、短T2硬化线。
【鉴别诊断与比较影像学】
单一关节受累，关节内密度较高的软组织肿块伴关节积液及骨端囊状破坏区，都提示有色素沉着绒毛结节性滑膜炎的可能，但需将影像学表现与临床资料相结合做出诊断。
本病需与滑膜肉瘤、血友病关节病、类风湿性关节炎等相鉴别。
（1）如果关节内软组织肿块呈单发结节状且有散在钙斑，则滑膜肉瘤的可能性大。
（2）血友病性关节病为多关节病变，因继发关节内出血，故关节破坏更广泛，关节面不规则，间隙狭窄，发生于膝关节常见股骨髁间凹加深，出凝血时间皆异常，均可作为鉴别诊断的参考。
（3）类风湿性关节炎主要为四肢小关节病变，关节间隙变窄更为明显，伴明显骨质疏松，但无关节内肿块阴影。
