【344放射中级职称考试笔记】 – 第9节 慢性关节病

2024-04-26 0 917

类风湿性关节炎

病因与病理】

类风湿性关节炎系结缔组织病,其病因不明,一般认为与免疫反应有关。病理表现为:病变开始于关节滑膜早期滑膜炎性反应,充血、水肿、渗出液增多。滑膜逐渐增厚,表面形成血管翳。血管翳多由关节边缘部无软骨覆盖区开始,逐渐破坏关节软骨及软骨下骨质,关节腔逐渐消失,形成纤维强直或骨性强直。骨端部可由于充血和局部代谢障碍而发生骨质疏松。关节囊可因滑膜和纤维层的增殖而变厚、收缩。韧带松弛可使关节发生半脱位并形成肢体畸形

临床表现】

本病以20~40岁为常见,女:男=3:1。多发生在咽峡炎、流感或扁桃腺炎之后。关节症状包括关节梭形肿胀、疼痛、活动受限,并呈过伸、过屈性挛缩和半脱位。约1/4患者出现典型的皮下结节,常见于腕、尺骨鹰嘴突和踝部。关节侵犯最常起于近侧指间关节,常为对称性实验室检查血清类风湿因子在本病中大多数为阳性。

影像学表现】

1.X线及 CT 表现

关节周围软组织肿胀:呈对称性梭形,最常见于近侧指间关节;其次为掌指关节和腕关节的尺侧。

关节邻近骨质疏松。

骨膜增生:起初,呈层状新骨形成,继而呈一致性增厚,并与骨皮质融合,通常限于邻近关节部。

关节间隙变窄:是关节软骨破坏的结果,常见于指间关节、腕、膝和肘关节。

骨侵蚀和假囊肿形成:骨侵蚀常显示为关节皮质面的边缘性破坏、表浅性侵蚀、中断,近侧指间关节出现最早。手骨的改变对早期诊断十分重要。假囊肿最常见于关节软骨下方,常呈多发、较小的透亮影,周边有骨硬化,最后可为骨质充填。

关节脱位与半脱位枢椎半脱位常见并可是早期唯一的表现。脱位以指间关节、掌指关节和肘关节为著,常造成手指向尺侧偏斜畸形,是本病的典型晚期表现。

滑膜囊肿:常见于膝、髋和肩,其他关节亦可发生。滑膜囊肿为正常滑膜之延伸,或为关节囊破裂的结果。

2.MRI表现MRI可清楚显示关节间隙变窄、骨性关节面侵蚀及关节周围软组织肿胀,还可显示X线平片和CT不能显示的下列病变:

(l)血管翳:早期位于关节间隙边缘部呈长T1、长T2信号,间隙期或后期,血管翳内纤维成分增多,T1WI和T2WI上均呈中等信号。

(2)腱鞘炎:50%~64%患者有腕背侧腱鞘炎。正常肌腱周围腱鞘内可有少量液体,但不超过1mm,宽度大于1mm以上即为腱鞘积液。

(3)关节软骨改变:脂肪抑制质子密度加权及T2WI上,关节软骨连续性中断或出现局限性缺损,中晚期则关节软量破坏消失。

鉴别诊断与比较影像学】

需与关节结核鉴别。关节结核多发生于单侧大关节,双侧不对称,骨质破坏较明显,类风湿因子阴性。

X线检查是诊断本病的主要方法;CT有利于显示复杂解剖位关节的骨结构变化,但显示关节面和关节间隙改变,需要进行图像的多平面重建,对骨性关节面表浅侵蚀及软骨下囊肿的显示能力优于X线平片。MRI是显示本病早期表现的主要检查手段。

强直性脊柱炎

病因与病理】

病因与自身免疫有关。本病可累及滑膜关节、软骨性关节及肌腱和韧带于骨表面的附着部,多从骶髂关节开始向上发展,依次累及腰、胸、颈椎,少数从颈椎开始向下发展.1/3的病例可累及外周关节,以髋关节常见

强直性脊柱炎的病理组织学变化与类风湿性关节炎相似,前者渗出性变化较轻,而增殖性变化明显并出现软骨化生及软骨内化骨,引起关节骨性强直及关节囊钙化。韧带、肌腱在骨表面附着部炎症细臆浸润和反应性骨质增生,导致骨侵蚀及骨硬化。

临床表现】

本病多发生于30岁以下,男性多于女性。发病隐匿,下腰部疼痛不适为主要症状,脊柱活动受限,晨僵。晚期出现脊柱和关节强直,形成驼背及关节屈曲畸形,胸廓关节强直可使呼吸运动受限。

影像学表现】

1.X 线与 CT 表现:

本病往往自骶髂关节开始,为双侧对称性受累向上逐渐扩展至脊柱。少数病变自颈椎或下段胸椎开始,向下扩延。

骶髂关节改变从骶髂关节的中下2/3处开始,早期关节边缘模糊,主要发生在关节的髂骨侧,骶骨侧改变较轻。因关节面的侵蚀破坏致关节间隙增宽(假性增宽)。继而关节面呈锯齿状或串珠状破坏,周围骨质硬化。病变进一步发展,整个关节间隙逐渐变窄、消失,骶髂关节发生骨性强直,有粗糙的条束状骨小梁交错通过关节,而软骨下骨硬化带缓慢消失,病变趋于停止。

脊椎改变往往于椎体前部角隅处发生骨炎、骨质破坏和硬化,致椎体“变方”。关节突间小关节有糜烂和软骨下骨硬化。椎间盘纤维环外层钙化,可波及前纵韧带深层,并延伸至椎体边缘,形成韧带赘,呈与椎体终板垂直的细条状影。至病变晚期可出现广泛的椎旁软组织钙化和椎体间骨桥,脊椎呈竹节状强直。在前后位片上,两侧椎间小关节之关节囊和关节周围韧带钙化,呈两条平行的纵行致密“轨道状”影,而棘上韧带钙化则为循棘突问的单条正中致密带。脊柱强直后椎体显示骨质疏松。脊柱常呈后凸畸形,后凸最显著处多在胸腰段交界处。强直性脊椎炎可发生寰枢半脱位,但其发生率远较类风湿性关节炎少。

髋关节改变髋关节是强直性脊柱炎最常侵犯的外周关节多为双侧受累X线表现为髋关节间隙变窄,关节面有骨质破坏.股骨头轴性移位,关节面外缘特别在股骨头与股骨颈交界处有骨赘形成,最终可发生骨性强直。关节局部骨质无普遍脱钙征象。幼年性强直性脊椎炎髋部症状出现最早,其X线改变也早于骶骼关节病变。


胸骨改变胸骨柄、体间关节病理改变与骶髂关节改变相似,有边缘糜烂,并可发生关节强直。


耻骨联合和坐骨结节改变与骶髂关节处的改变相类似,在女性中,耻骨骨炎较严重,但产生骨性强直罕见。坐骨结节处有骨侵蚀和附丽病改变。


附丽病是指肌腱、关节囊、韧带于骨附着处的骨化和骨质侵蚀改变,常见于坐骨结节、髂骨嵴、坐骨耻骨支、股骨大小粗隆、跟骨结节等处。X线表现为具有骨密度的细条索状影自骨面伸向附近的韧带、肌腱,宛如浓厚的胡须,以病变晚期更为明显,并有局部骨质侵蚀。

2.MRI表现

1)骶髂关节滑膜炎:主要表现为关节积液,呈长T1长T2样信号。

2)关节软骨破坏:软骨表面不规则,软骨连续性中断.软骨破坏后可继发骶髂骨骨髓水肿,表现为关节面周围髓腔斑片状长T1长T2信号。

3)软骨下骨侵蚀:骨质缺损区呈长T1长T2信号。

鉴别诊断与比较影像学】

强直性脊柱炎与其他血清阴性脊椎关节病,如牛皮癣性关节炎及 Reiter 病的区分困难。故鉴别时,应将临床、细菌免疫及放射学资料结合起来进行综合判断。还应注意与致密性骨炎鉴别,后者表现为骶髂关节髂骨面的明显硬化,骶骨面正常,没有骶髂关节面的破坏。

CT能显示平片难以发现的早期软骨下囊性变等病变细节,便于测量关节间隙。判定关节宽窄和关节强直程度。MR能够直接显示骶髂关节滑膜及软骨的改变,有助于早期发现病变。

退行性骨关节病

病因与病理】

退行性骨关节病也称骨性关节炎,是关节软骨发生变性后,继之以邻近软骨增生、骨化及骨质增生、硬化而形成的关节病变。常见于承重的大关节如髋关节和脊柱,其次为肩、膝和指间关节。原发性退行性骨关节病是与新陈代谢有关的老年性生理性改变,发病年龄多在40岁以上,男性多于女性。继发性退行性骨关节病是由于关节外伤、感染、先天畸形等原因使关节软骨发生损伤而导致的骨关节病。

临床表现】

症状主要有疼痛、活动受限、关节变形。

影像学表现】

1.X线CT表现

关节间隙变窄。

关节边缘出现唇样骨质增生,关节面骨质致密硬化。关节骨皮质下可出现小圆形穿凿样稀疏区或出现不规则骨质破损区,周围伴有硬化边

关节边缘的骨赘碎裂后,可出现边缘光整的小骨块影,并可形成关节游离体。

关节囊可钙化,关节可发生半脱位。

通常不伴有骨质疏松。

2.MRI表现MRI除显示上述关节间隙变窄、关节边缘唇样骨质增生硬化等征象外,还可显示下列征象

(1)早期,软骨内出现条状或不规则形低信号影,以梯度回波序列(反转角为50°~80°)显示最清楚。

(2)关节软骨变性后,软骨下骨髓内见厚薄不一的长T1长T2信号带,为软骨下骨髓水肿、充血和纤维肉芽组织增生。

(3)软骨下骨内“假囊肿”常呈圆形或类圆形,大小不等,一般为2~20mm,多呈长T1长T2液性信号,信号均匀,边界清楚锐利。

鉴别诊断与比较影像学】

退行性骨关节病诊断一般不难,X线平片可作出诊断。

CT对显示关节骨质改变、复杂关节的改变优于X线平片;MRI是目前唯一可直接无创清晰显示关节软骨的影像学方法。

色素沉着绒毛结节性滑膜炎

病因与病理】

是一种原因不明的炎症病变,本病主要累及滑膜、黏液囊及腱鞘。滑膜明显增厚,凹凸不平呈暗红或棕黄色,无光泽。滑膜表面有局限性或弥漫性绒毛增生、集聚成海绵垫状,有的绒毛融合在一起形成结节结节大小不一,带铁锈斑,质硬,滑膜病变局限于滑膜腔内,亦可穿出关节囊外。滑膜病变可引起邻近关节软骨及软骨下骨质破坏。破坏通常由软骨与骨交界处开始

临床表现】

本病多发生于青壮年,男性略多于女性。通常为单一关节受累,好发于下肢关节,尤以膝关节为多见。发病缓慢,病程较长,间歇发作。关节周围可触及局限性肿块。关节抽出液呈巧克力色,系因出血或血性浆液性积液所致,对诊断有重要意义。

影像学表现】

1.X 线CT 表现

膝关节最易受累,其次为踝、髋、肘、肩、足跗间及腕关节。

早期显示关节周围软组织肿胀及关节积液征,以CT显示清晰。

关节软骨受破坏时,出现关节间隙变窄。

软骨下骨的改变系因滑膜病变直接侵蚀及压迫性骨吸收共同造成的,表现为骨端关节边缘部骨侵蚀破坏伴边界不清的小囊状透亮区。

2.MRI表现 MRI显示本病较具特征性

(l)关节滑膜呈结节状或(和)弥漫性增厚,T1WI与肌肉信号相似,T,2 WI高信号或不均匀的高低混杂信号。由于含铁血黄素沉积,T2WI上见有霉斑样或胡须样低信号,为本病特征性表现。

(2)滑囊、腱鞘或关节腔内积液呈长T1、长T2信号。

(3)压迫性骨吸收,病变边界清楚,与邻近正常骨之间出现长T1、短T2硬化线。

鉴别诊断与比较影像学】

单一关节受累,关节内密度较高的软组织肿块伴关节积液及骨端囊状破坏区,都提示有色素沉着绒毛结节性滑膜炎的可能,但需将影像学表现与临床资料相结合做出诊断。

本病需与滑膜肉瘤、血友病关节病、类风湿性关节炎等相鉴别。

1)如果关节内软组织肿块呈单发结节状且有散在钙斑,则滑膜肉瘤的可能性大。

2)血友病性关节病为多关节病变,因继发关节内出血,故关节破坏更广泛,关节面不规则,间隙狭窄,发生于膝关节常见股骨髁间凹加深,出凝血时间皆异常,均可作为鉴别诊断的参考。

3)类风湿性关节炎主要为四肢小关节病变,关节间隙变窄更为明显,伴明显骨质疏松,但无关节内肿块阴影。

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