【344放射中级职称考试笔记】 – 第12节 胆系其他病变

2024-04-25 0 883

胆囊息肉和腺瘤

病因病理】

息肉以胆固醇性息肉多见。多发较常见,大小约24mm,常有蒂与黏膜相连,触之易脱落。镜检粘膜固有层内大量泡沫细胞积聚,突出表面覆盖有柱状上皮。胆囊腺瘤以乳头状腺瘤较为常见,通常体积较小,直径一般小于1cm,常多发,以胆囊颈部或体部多见。镜下腺瘤呈树枝状分支样结构,表面覆以柱状上皮细胞。

【临床表现】

常无明显症状,少数患者可出现上腹不适。

【影像学表现】

超声检查往往可以诊断,而且较CTMRI更有优势。

胆囊息肉和腺瘤在病理上是截然不同的两种疾病,但影像学上表现极为相似。直径小于1cm的息肉和腺瘤CT较难检出,薄层高分辨率CT扫描可提高检出率。CT表现为胆囊壁小结节灶,CT值低于含钙结石,而高于胆汁和胆固醇结石。可以合并有胆石症。与结石鉴别困难时,可变换体位检查,息肉和腺瘤位置不变,而结石常有变动。

【鉴别诊断与比较影像学】

胆囊息肉样病变主要与恶性病变,如早期胆囊癌鉴别。当胆囊息肉样病变直径大于1cm,患者年龄大于60岁,应怀疑有恶变;位于胆囊颈部息肉样病变,即使直径小于1cm也应高度怀疑有恶性可能。

胆囊腺肌增生症

病因病理】

胆囊腺肌增生症是一种少见的胆囊壁增生性疾病,不属于炎症或肿瘤。病因不明。可能与慢性感染,先天性上皮肌退行性改变和胚胎发育时胆囊芽囊化不全等有关。病理改变为胆囊黏膜和肌层增生所致的胆囊壁增厚,囊腔缩小,并有黏膜增生突肌层形成小囊,称为壁内憩室或扩大的Rokitansky-Aschoff窦,窦腔与胆囊相通,窦腔内可有小结石形成。根据病变的位置和范围可分为弥漫型、节段型和局限型3种类型。弥漫型病变累及整个胆囊,节段型多位于胆囊体部,表现为胆囊腔—段的狭窄,狭窄段周围有Rokitansky-Aschoff窦;局限型多见于胆囊底部。

【临床表现】

多见于成年女性,临床症状类似胆囊炎、胆石症,也可无症状。

【影像学表现】

1.胆囊造影 表现显示Rokitansky-Aschoff窦是诊断胆囊腺肌增生症的主要依据,表现为小憩室样致密阴影凸出胆囊腔边缘,呈圆形、卵圆形或不规则形,大小从针尖到数毫米不等,一般为23mm。常见胆囊浓缩和排空功能亢进。

2CT表现平扫胆囊呈软组织密度,边界清晰,中心为水样密度。有时可见Rokitansky-Aschoff窭内阳性小结石。增强扫描增厚胆囊壁明显强化,强化壁内小囊状未强化区与胆囊腔相连。口服胆囊造影后行CT表现,显示Rokitansky-Aschoff窦内对比剂充盈,出现“花环征”为特征性改变

3MRI表现可见胆囊壁增厚,由于Rokitansky-Aschoff窦内含有胆汁,T2WI表现为增厚胆囊壁内直径47mm类圆形高信号灶;增强扫描后表现为增厚、强化的胆囊壁内不强化的低信号灶,此为诊断该病的关键。

【鉴别诊断与比较影像学】

胆囊腺肌增生症由于胆囊壁常明显增厚,需要与胆囊炎和胆囊癌相鉴别,通过上述检查方法发现Rokitansky-Aschoff窦是诊断胆囊腺肌增生症的关键

胆总管囊肿

病因病理】

胆管囊肿传统上称为胆总管囊肿,为胆管囊性扩张。病因不明确,可能因胆总管和胰管连接部不正常,胰液反流入胆管引起慢性炎症或胆管壁先天性薄弱等。按囊肿的形态和位置分为5I,胆总管呈囊状、纺锤状或柱状扩张,80%90%Ⅱ型,胆总管单发憩室,占2%;Ⅲ型,十二指肠壁内段胆总管囊状膨出,占1.4%5%;Ⅳ型,多发性胆管囊肿,位于肝内和肝外,或肝外多发;V型,肝内胆管多发囊状扩张,又称Caroli,囊壁可厚约24mm,由纤维组织构成,一般无上皮层,囊肿大小不等,病程越长则体积越大。

临床表现】

女性多见,约2/3见于婴幼儿。临床有三大症状:黄疸、腹痛和腹部包块,出现典型乏联症者不是30%。婴儿主要症状为黄疽,囊肿远端出现狭窄或扭曲,是产生黄疽的原因。儿童期以腹部包块为主,巨大者可占据右上腹。成人多见腹痛、黄痘及间歇发热。腹痛与继发感染有关。部分患者无明显临床症状,仅于体检时偶然发现。

【影像学表现】

1.腹部X线平片 有时可见右上腹密度均匀软组织阴影,轮廓清晰,并可见邻近充气的胃和肠道受压推移,但诊断存在困难。

2.口服法或静脉法胆囊造影 有可能显示胆总管囊肿的轮廓。胆总管憩室充盈后显示与胆总管或肝管有一狭颈,若狭颈开口关闭,则仅见一圆形、光滑压迹。壁内段胆总管囊状膨出部可以充盈对比剂而显影。肝内胆管囊状扩张时可以显示多发扩张的肝内胆管,内可有结石影。由于常有黄疸存在,口服或静脉胆系造影常常显影不良,对诊断帮助不大。

3CT检查

(1)I型和Ⅱ型多表现为肝门下方液性密度肿块,密度均匀,边缘光滑,壁薄而均匀。肝内胆管不扩张或轻度扩张。扩张的肝内胆管呈球状或梭形,外周几乎不扩张。若胆总管高度扩张,可压迫邻近的组织器官,如胰腺、胃和胆囊等。

(2)Ⅲ型,小囊肿CT较难诊断。大囊肿表现为液性密度肿块突人十二指肠腔内或壁内,与胆总管相邻近,肝内胆管和胆总管不扩张。

(3)Ⅳ型表现为肝内和肝外多发球状或梭形液性密度占位.密度均匀。多发囊肿之间为正常大小的胆管相连,不成比例的扩张胆管与正常胆管相间是与阻塞性胆管扩张鉴别的要点。

(4)V型即Caroli病:肝内条状或分支状低密度影,代表扩张的肝内胆管。有时可见多个小囊状区域,囊肿一般较小,且与扩张的管状结构相连,可作为与单纯性或先天性肝囊肿鉴别的可靠征象:增强扫描可见低密度状区域伴有高密度的圆形血管影,称为“印戒征”。肝门区中心胆管可以不扩张。扩张胆管内可有结石影。

成人胆总管囊肿发生恶性肿瘤的潜在可能性很高。I型最多见,因此对每一例成人胆总管囊肿需要仔细观察有无恶性肿瘤,胆总管囊肿合并恶性肿瘤的主要CT表现为扩张的肝内或肝外胆管壁局限性或广泛性不规则增厚,或出现腔内肿块,增强扫描病灶有不同程度的强化。

MRI表现 T2WI呈低信号,T1WI呈高信号。形态特征等表现与CT所见相似。发现与囊肿相连的正常胆管是诊断胆管囊肿的要点。MRCP多能显示两者的连接点,且MRCP能显示胆管树全貌并对胆管囊肿进行准确分型,无需对比剂。

梗阻

病因病理

胆系梗阻原因纷繁复杂,主要有感染、结石、肿瘤等。大致可分为胆管腔内、胆管壁和胆管腔外三类病变。阻塞平面上可起自某支肝管,下可至胆总管壶腹部。胆系梗阻按照阻塞程度分为完全性胆系梗阻和不完全性胆系梗阻。完全性胆系梗阻分三个阶段;①功能性梗阻:梗阻发生4小时之内,此时胆管并不扩张,血清碱性磷酸酶和胆红素升高;②解剖学梗阻:为急性完全性胆系梗阻的早期,肝管虽有扩张但没有黄疽发生;③阻塞性黄疽:梗阻持续存在,临床上出现黄疽表现。不完全性胆系梗阻时胆管为部分性阻塞,胆管扩张程度较完全性轻,可仅表现为轻度扩张或无扩张。血液胆红素大予4351μmol/L,即可出现黄疸。

【临床表现】

胆系梗阻是临床常见病。轻者仅有碱性磷酸酶升高而无其他临床症状。重者出现不同程度的阻塞性黄疽,可合并腹痛、发热等表现。

【影像学表现】

1.腹部X线平片可以发现胆系阳性结石,但对胆系梗阻的评价价值有限。

2.经皮肝穿刺胆系造影(PTC) 对胆系梗阻诊断的准确性很高.能直接显示梗阻点及胆管腔的变化,敏感、可靠。可鉴别良性胆系梗阻与恶性胆系梗阻。良性胆系梗阻表现为:阻塞呈不完全性,梗阻部呈逐渐变细的狭窄,或可见圆形光滑的充盈缺损(结石)。肝内胆管扩张较轻,肝外胆管扩张较肝内胆管明显,呈枯枝状。恶性胆系梗阻表现为:阻塞多呈完全性,梗阻部呈截然变细中断,或呈不规则鸟嘴状;梗阻部胆管壁僵硬不规则;有时可见偏心性充盈缺损。肝内胆管扩张较重,肝外胆管扩张与肝内胆管一致,呈“软藤征”由肿瘤引起梗阻者,CT增强扫描可发现肿块或受累胆管壁强化。

3CTMR检查可以判断有无胆系梗阻,判定胆系梗阻部位,明确胆系梗阻的性质及原因。

CTMRI通常能发现胆管扩张(胆系梗阻的间接征象)。根据扩张胆管与正常胆管交界点确定梗阻部位。横断面CTMRI表现为连续环状扩张的低密度影或水样信号影,一直延续到梗阻点。MRCPPTC可以直接显示梗阻部位,根据CTMRI显示梗阻段管壁及管腔内表现,可以明确胆系梗阻原因。CTMRI对于鉴别良性胆系梗阻与恶性胆系梗阻表现与胆系造影相似,其中梗阻部形态特征对梗阻性质的判断最有价值.梗阻部逐渐变细多见予良性梗阻,而突然变细中断则多为恶性梗阻。CTMRI可直接显示梗阻部胆管腔内、胆管壁及管腔外组织结构,发现局部的结石、软组织肿块或胆管壁增厚等改变,有助于明确梗阻的性质及原因。

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