支气管肺癌
【病因病理】
肺癌起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮。根据其生物学行为不同分为：小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类。后者又主要包括鳞癌、腺癌、腺鳞癌和大细胞癌。
按照肺癌的发生部位分为三型：①中央型肺癌：发生于肺段以上的支气管。②周围型肺癌：发生于段以下的支气管。③弥漫型肺癌：弥漫型肺癌在肺内弥漫性分布，一般为细支气管肺泡癌。
【临床表现】
支气管肺癌的发病高峰年龄为50～60岁，35岁以下比较少见。临床表现多种多样。最常见的有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及发热等。其临床症状和特征取决于原发肿瘤的部位和大小、周围结构侵犯、转移灶的部位以及副肿瘤综合征。
2017年第8版肺癌TNM分期，内容如下：
T分期
Tx：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现；
T0：无原发肿瘤的证据；
Tis：原位癌；
T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包饶肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管
T1a:肿瘤最大径≤1cm;
T1b:肿瘤最大径＞1cm，≤2cm；
T1c：肿瘤最大径＞2cm，≤3cm；
T2：肿瘤最大径＞3cm，≤5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。
T2a:肿瘤最大径＞3cm，≤4cm；
T2b:肿瘤最大径＞4cm，≤5cm；
T3：肿瘤最大径＞5cm，≤7cm。直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁（包含肺上沟瘤）、膈神经、心包；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。
T4：肿瘤最大径＞7cm；无论大小，侵及以下任一器官，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立结节；
N分期：
Nx：区域淋巴结无法评估；
N0：无区域淋巴结转移；
N1：同侧支气管周围和/或同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的；
N2：同侧纵隔内和/或隆突下淋巴结转移；
N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移；
M分期：
Mx：远处转移不能被判定；
M0：没有远处转移；
M1：远处转移；
M1a:局限于胸腔内，包括胸膜播散，对侧肺叶出现癌结节；
M1b：远处器官单发转移灶；
M1c：多个或单个器官多处转移
【中央型肺癌的影像表现】
1．直接征象
(1)支气管改变：支气管壁不规则增厚、支气管腔狭窄或被肿块阻断。
(2)肺门肿块：肺门肿块阻断某一肺叶支气管或位于其附近，边缘比较清楚，外缘光滑或有浅分叶。肿块的密度均匀，但也可见有钙化，多为原有的肺门淋巴结钙化。
2．间接征象
（1）阻塞性改变：合并阻塞性肺炎及肺不张者边缘毛糙或不清楚。支气管阻塞改变主要为阻塞性肺炎及肺不张。
（2）局限性肺气肿：采用呼吸气双相X线或CT动态检查可能对部分早期腔内型中央型的诊断有帮助。
（3）阻塞性肺炎：X 线可表现为索条状、斑片状、大片致密实变影。
（4）肺不张。
周围型肺癌的影像表现
肿瘤的密度：肺癌有空泡征或细支气管气像者约占24％～48％，多见于细支气管肺泡癌和腺癌。早期肺癌很少有钙化。若有钙化，呈斑点状。
肿瘤的边缘：毛糙约占28％～100％，分叶征约占80％。
肿瘤的周围征象：胸膜凹陷是肿瘤与胸膜之间的线形和三角形影像，发生率约为50％。肿瘤周围的血管向肿瘤集中为较常见的征象。
增强扫描：一般认为肺癌增强后CT值高于良性结节而低于活动性炎性病变。肺癌的增强 CT值比平扫增加20Hu以上，最大到达100Hu以上。目前认为肺内较小孤立结节增强后HRCT扫描显示最大增强值为20～60Hu时，有助于肺癌诊断。在CT强化的形态上，肺癌表现为完全强化，肺结核球为病灶包膜的环形强化，错构瘤为包膜强化，少数为完全强化。
主要征象：
分叶征：深分叶征在肺癌诊断中有重要意义。
毛刺征：肿瘤轮廓清楚但不光整，常见为细短毛刺，即毛刺征。
强化征：肺癌的增强特点可归纳为：①增强幅度大，20～60Hu；②时间密度曲线上升速度快，峰值维持时间长；③血流灌注高；④85％患者最终为均质性强化。
胸膜凹陷征：MPR重组有利于显示胸膜凹陷征。
次要征象：结节征、空泡征、支气管充气征、空洞征和血管集束征。
【鉴别诊断】
1．气道阻塞性病变 中心型肺癌、结核、支气管腔内良性肿瘤及结节病均可引起节段性或叶或全肺阻塞眭改变，鉴别时应注意观察阻塞病变的根部是否有肿物、阻塞远端的支气管内充有气体或黏液、纵隔内有无淋巴结肿大及其分布位置，对不典型的病变应注意结合病史，不可仅凭影像表现即做出诊断。CT 薄层扫描或应用 MPR 技术显示支气管与肿块的关系对中心型肺癌的诊断有较大的价值。
结核：结核引起肺门淋巴结肿大表现为肺门肿块．易与中心型肺癌混淆，前者多不伴有支气管受侵、阻断改变，而后者多有支气管阻断。淋巴结核多呈环样强化，淋巴结边界模糊，淋巴结之间不融合。
支气管良性肿瘤：罕见，主要为血管瘤、纤维瘤、脂肪瘤或错构瘤。错构瘤可见瘤内钙化和(或)脂肪，表现典型者易于诊断。良性肿瘤多位于支气管腔内，肺门无肿块，无纵隔淋巴结转移，与中心型肺癌不难鉴别。
结节病：多为双侧肺门肿大，诊断较容易，表现为单侧淋巴结肿大时，应注意与中心型肺癌鉴别，前者支气管狭窄为淋巴结压迫所致，而中心型肺癌起源于支气管黏膜上皮，支气管狭窄或阻断为肿瘤生长所致。
2．肺实质肿块 肺实质肿块以良性病变居多，但由于肺癌发病率的上升，结核病也在全球卷土重来，肺内结节始终是影像诊断的热点和难点。应仔细分析病变的大小、部位、形态、轮廓、密度及内部结构。
⑴结核：结核的干酪病变融合，纤维包裹，常形成边缘光整的类球形结节或肿块，大多数位于上叶后段或下叶背段，但也不乏发生于非典型部位者，外形规则或不规则，轮廓往往平直成角。基于炎症的特征，边缘可有长的触角或条索影，邻近常有胸膜增厚粘连，与肺癌因成纤维反应或癌细胞沿小叶间隔浸润所致的毛刺或胸膜内陷有所不同，但有时也极难鉴别。结核结节周围常见斑片状卫星灶，肺癌虽然也可以有卫星灶(T4)，但极罕见。结核空洞的洞壁多较厚而光整，与肺癌因坏死而致的洞壁结节状增厚有所不同。结核也可与肺癌同时存在，对于一个肺结核患者出现的新的局灶性病变，应详细询问近期临床症状的变化，做 HRCT 扫描，观察新病灶与内部结构，密切动态观察，以免漏诊肺癌。
⑵局灶性慢性肺炎：肺炎病程在4周以上未完全吸收者，有时形成局灶性结节，需与肺癌鉴别。局灶性慢性肺炎常位于肺外周，靠近胸膜，呈扁平形或三角形，可能与周边病灶引流不畅或吸收不良有关。局灶性慢性肺炎病变中央可见低密度区或空泡，轮廓也可不规则。不同层面的图像有时可见病变形态有明显变化，提示病变不是球形物，而是一个吸收过程不规则的炎性病变所形成的结节或肿块。对于位于周边的肺实性结节，应详细询问病史，做 HRCT 扫描时，应注意包括整个病灶，不要只简单地取一两层近中心层面，观察病灶的全貌。螺旋 CT 检查应应用 MPR 图像全面观察病变的形态和结构。
⑶肺隔离症：肺隔离症是由体循环供血，而不是肺动脉供血，发现体循环供血的证据有利于明确诊断。
⑷球形肺炎：是由于局部胸膜粘连限制了肺的扩张所致的特殊类型肺不张，多位于肺底或肺的后部，CT 显示血管及支气管影呈弧形向肿块中心卷入，称为“彗星尾征”。
⑸原发肺淋巴瘤：原发肺淋巴瘤十分罕见，绝大多数为非霍奇金淋巴瘤。
转移瘤
肺转移瘤分为血行性肺转移、淋巴行性肺转移、胸膜播种性转移和气道性肺转移。肺转移瘤的临床表现不一，多数患者因原发瘤已发展至晚期而以原发瘤的表现为主，常伴恶病质，某些患者可毫无呼吸道症状而在常规检查时发现，也有时原发瘤尚未被发现而已有肺部转移，有时原发瘤手术切除数年后又发生肺转移，肺转移瘤可引起咳嗽、胸痛、咯血和呼吸困难等症状，偶可引起自发性气胸。绒癌转移最易引起咯血，淋巴转移常有明显的呼吸困难。其影像学特点如下：
1.血行性转移 ①分布以下肺野和肺外围末梢较多。往往出现于肺的胸膜下处，称为胸膜下结节，这决定于肺的血流规律。②在肺小叶内的位置：初发阶段的癌转移结节多数位于肺小叶的支气管血管束和肺小叶边缘之间(占67％)。③癌转移结节多呈大小不一轮廓清楚锐利的圆形结节，癌转移结节在两侧肺野内分布的随机性很强，没有一定规律。
2.淋巴道性肺转移淋巴道肺转移的影像学特点，主要表现为淋巴结肿大和癌性淋巴管炎。通常以10mm 为正常淋巴结短径的上限。
癌性淋巴管炎表现有以下几点：①自肺门向肺野内放射状排列的线状或索状阴影；②间隔线，四种间隔线中以 Kerley’B 线最为普遍且易于观察；③颗粒状阴影；④胸水。
3.胸膜播种性转移 ①胸水。②胸膜面细小结节是胸膜播种性肺转移极其重要的病理和影像学表现。其出现率约45.4％或者更低。位于叶间胸膜时，则表现为叶间胸膜区域多发结节状阴影，其出现率在87.5％以上。
4.气道性肺转移 ①片状肺叶或节段性肺实变。②炎症性特征，不形成肿瘤之块球状瘤体。病变轮廓或边缘模糊不清。③在主病灶的周围并与之相隔一段距离散在分布斑片状或模糊结节样阴影，有时为单侧或者两肺弥漫分布之斑片状或者模糊结节样阴影。
三、其他肺恶性肿瘤
1．类癌
类癌分为四型：①典型类癌；②非典型类癌；③多发性微小类癌；④混合型类癌。该四型的临床表现、影像学变化、病理学及预后等均不完全一样，属四种独立性疾患，典型类癌是最常见的一种。
典型类癌中央型多；非典型类癌多发于老年人，以周围型多，肿块多较大，常在6cm 以上，内部可见坏死。
2.肺肉瘤 起源于间叶组织，包括纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、血管肉瘤及软骨肉瘤等。多单发，呈较大肿块，境界清楚。
3．肺淋巴瘤 根据病变的主要影像学特点，归纳为以下四种表现形式：
①血管淋巴管型：以侵犯肺间质为主，表现为自肺门向肺野发出的放射状网状阴影，支气管周围多发结节和支气管充气征勾画出支气管影像是其特殊征象。
②肿块(结节)型：表现为肺内、胸膜下散在的不规则的多发结节或肿块状密实阴影，也可以单发，多伴有纵隔肺门淋巴结增大。
③肺炎肺泡型：表现为大片状的毛玻璃样渗出，似大叶性肺炎表现，若同时合并有纵隔肺门淋巴结增大，则很像中心型肺癌伴阻塞性肺炎、纵隔淋巴结转移。
④粟粒型：少见，表现为弥漫性分布的小点状阴影。
