一、结核病的基础与相关知识
肺结核是由人型或牛型结核杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病。低热、咳嗽、盗汗和消瘦为主要的临床症状。
结核杆菌侵入肺组织后，最初产生渗出性炎性病灶，渗出性病灶如早期不吸收，很快即产生结核结节，形成结核性肉芽组织，成为增殖性病灶，并常发生不同程度的坏死，即干酪性改变。干酪改变易于产生液化，形成空洞，并沿着支气管播散。渗出性病灶如迅速发展或相互融合而干酪化即形成干酪性肺炎。通常可将肺结核的基本病理改变概括为三种，即渗出性病变、增殖性病变以及干酪性病变。
我国于1998年重新修订了结核病分类法(表9-1)。
【临床表现】
肺结核的临床表现不一，可无明显症状，可有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、咳嗽、咯血、胸痛和气促。急性播散者可有高热、寒战、咳嗽、昏迷和神志不清等全身中毒症状。
【结核的治疗原则】
抗结核化学药物治疗对结核病的控制起着决定性作用，合理的化疗可使病灶全部灭菌、痊愈。
抗结核药物治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。
【基本影像表现】
1.渗出性病灶X 线表现为一个范围较大的云絮状模糊阴影；由于各个病灶之间肺组织不是完全无气，使病区密度深浅不均匀，间有不规则的半透亮现象。
2.增殖性病灶渗出性病灶演变为增殖病灶后，X 线表现为密度较深而轮廓较清楚的增密阴影。
3.干酪性病灶大多是随着渗出、增殖性结核病灶的进展而产生，是肺结核中的常见现象。根据病变的进展速度、病灶的大小和范围，干酪性病灶可以分为以下两种：
（1）颗粒状、结节状和团块状干酪病灶。颗粒状干酪病灶 X 线表现为散在的密度较深而轮廓较模糊的颗粒状阴影，如多而密集可有融合现象。结节状干酪病灶表现为直径1cm 以上的结节状或团块状阴影，密度一般较深，轮廓较为清楚，有时可见薄层包膜。如果周围有炎性反应，轮廓可较为模糊。这种病灶可以产生液化，在较大的病灶中尤易出现，如不与支气管相通则并不形成空洞。
（2）干酪性肺炎：X 线表现为在一个肺段以致一叶肺的大部显示致密的实变，轮廓较为模糊。因为无甚纤维增生所以病区面积稍为肿大，与大叶性肺炎的表现相似。用加深曝光或体层摄影，在大片的增密阴影中，通常可见到较为透亮的液化区域，以致透亮的空洞。在病灶的附近、同侧以致对侧肺野内往往可见到有播散的小叶性渗出病灶。
4.其他影像表现
（1）空洞：结核性空洞根据其形成的病理基础和 X 线形态可分为以下几种：
1)急性空洞：大片的干酪性肺炎迅速溶解而形成的空洞，边缘不规则，在一个区域内可为单发或多发；其 X 线表现为在大片的致密而较模糊的阴影中可见有不规则和不大清楚的密度减低的半透亮区域，可为多发或呈多房样。
（2）慢性空洞：根据其发展阶段，引流支气管的通畅情况和 X 线表现分别叙述如下：
a．厚壁空洞：厚壁空洞大多见于增殖干酪或纤维干酪性病灶的早期坏死溶解阶段。X 线表现为在一个大小不一、边缘清楚的致密阴影中央见有一个轮廓不甚规则、凹凸不齐的透亮区域，环绕着一个较厚的壁。有时可见有支气管与之沟通。
b．薄壁空洞：在 X 线片上，空洞大多呈圆形或椭圆形，’内层一较为光滑，洞壁较薄，大多为2～ 3mm 厚，且比较均匀，其外层锐利，可见支气管通入腔内。
c．张力性空洞：间断性梗阻可使空洞内有不同程度的滞留性积液。空气进入易而排出难，可使空洞内气压增高而膨胀，成为张力性空洞。其 X 线表现为空洞大，呈圆形，体积较大，内壁光滑均匀。洞壁可以甚薄，也可以较厚，达4～5mm。空洞内往往有液平。
d．慢性纤维空洞：慢性空洞往往伴有周围肺组织的纤维化牵拉，以致使空洞的形态成为不甚光整规则，有时可成为三角或斜方形。无论急性或慢性空洞都可引起结核病的支气管扩散，在空洞附近，同侧肺部以致对侧肺部产生新的炎性播散病灶，同时在慢性结核空洞的周围往往可见有结节状结核病灶(即所谓卫星病灶)和纤维改变，大都有引流支气管与空洞相通。
（2）纤维化：纤维化病灶大多是由于增殖性病灶愈合而成，根据病灶的大小、形态和分布范围，纤维化病灶可有以下几种：
a.颗粒状纤维病灶：X 线表现为直径3～4mm 左右的颗粒状致密阴影，轮廓清楚，可为光整或稍不整齐。
b.结节状纤维病灶：X 线表现为边缘锐利、密度较高的圆形或椭圆形结节状阴影，直径在1cm 左右。这种阴影与结节状干酪病灶的表现较难区别。如边缘光整，为一层薄膜线所包围，提示为干酪病灶；如边缘锐利，但有不规则的收缩牵拉现象则提示为纤维化病灶；随访观察有助于两者之鉴别。
c.星形或斑片状纤维病灶：X 线表现为带有多个尖突的星形致密阴影或小斑片状的不规则致密阴影。
d.索条状纤维病灶：实质性的改变在 X 线上表现为索条状阴影，一般较短，走向不一，间质性改变显示为与正常肺纹理不同的长条阴影。这些索条状阴影较正常肺纹理致密，粗细不匀，无分支现象，走向较乱，但大多向肺门集拢。沿着这些索条状阴影或在其附近可见有散在的小结节状阴影，提示为结核病变，否则与一般肺炎所引起的纤维改变难以区别。
e.钙化：少量的钙盐在 X 线上显示为密度较干酪病变更高的斑点状阴影；随着钙盐的增多，密度更浓，最后可与金属相似。根据病灶的大小、数目和分布，钙化病灶可呈多种多样。
原发性肺结核(I 型)
原发性肺结核的 X 线表现，根据其病程演变，可以分为原发综合征、支气管淋巴结结核和原发性肺结核的扩展和恶化。
1．原发综合征 包括原发病灶和病灶周围炎、淋巴管炎以及淋巴结炎。
原发病灶可以位于两肺的任何部位，但大多位于上肺叶的下部或下肺叶的上部靠近胸膜下的肺野内，以左肺为多见。病灶一般都是单个，偶尔可看到两个或更多的病灶。原发病灶开始时(2～3周)较小，呈急性渗出性炎性改变，表现为云絮状增密阴影，周围境界模糊，直径约1～2cm。以后病灶周围产生明显的病灶周围炎时，表现为大片云絮状阴影，可占据1个肺段或数个肺段，甚至可累及整个肺叶，其边缘模糊与正常肺组织之间无清楚界限。
淋巴管炎表现为一条或数条较模糊的索条状增密阴影，自原发病灶伸向肺门。
淋巴结炎：为原发综合征的重要组成部分，肿大的淋巴结一般位于原发病灶的同侧肺门，但也可通过淋巴引流波及对侧肺门。
胸膜改变，如涉及右肺横裂，则在正位片上可清楚显示增宽、增深的横裂阴影，若涉及斜裂则在侧位片中可见斜裂的增厚。有时纵隔淋巴结结核可以广泛侵犯整个患侧胸膜腔而形成胸膜炎，在这种情况下更易将原发病灶隐匿。原发病灶的胸膜反应可随着病灶周围炎的吸收而消散，两局限性的胸膜增厚可以长期存在。
2．胸内淋巴结结核 可分以下两种。
炎症型：X 线表现为从肺门向外扩展的密度增深阴影，略呈结节状，其边缘模糊，与周围正常肺组织分界不清。
结节型：X 线表现为肺门区域圆形或卵圆形边界清楚的致密阴影向肺野突出，以右侧肺门区较为多见。如数个相邻淋巴结均肿大，则可呈分叶状边缘。气管旁淋巴结的肿大表现为上纵隔两旁的凸出阴影，以右侧较易辨认。肿大的淋巴结与上腔静脉阴影相重叠形成向外凸出的弧形致密阴影，多个淋巴结肿大能使纵隔阴影增宽，密度增高，边缘呈波浪状。
3．原发性肺结核的扩展和恶化
原发性空洞形成：影像上为原发病灶内出现不规则的透亮区，大小不定，形态不一，边缘模糊。
血行播散性肺结核(Ⅱ型)
急性血行播散型肺结核：早期平片上只表现为肺纹理增多增粗或呈细网影，3～4周后出现大小、密度、分布三均匀的弥漫性粟粒结节，直径约1～2mm。边缘清楚，CT 上显示均匀的粟粒结节更加清楚，沿肺血管分布。
亚急性、慢性血行播散型肺结核：病灶趋不均匀，大小不一，从粟粒到1cm 的结节，新旧不齐，有渗出灶，也有硬结钙化灶等，密度有高有低，分布以上肺为主，旧病灶多在上肺，新病灶向下发展延伸。
继发性肺结核(Ⅲ型)
X线平片、CT 表现多种多样，典型部位在上叶尖后段及下叶背段，但目前不典型情况增加；多种性质的病变混合存在，渗出灶、增殖灶、空洞、结核球、钙化、纤维化等均有。
结核性胸膜炎(Ⅳ型)
可表现为胸膜增厚、粘连、钙化。
