【344放射中级职称考试笔记】 – 第11节 鼻与鼻窦

2024-04-25 0 443

检查技术

X 线检查临床上已被CT取代

CT 检查高分辨CT是主要检查技术。层厚12mm,骨算法重建,以横断、冠状、矢状位多方位显示。

肿瘤性病变需要增强检查

急性化脓性鼻窦炎

鼻窦为鼻腔周围颅面骨中含气的空腔。共有四对,依其所在颅骨而命名,分别称为上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦。临床上,按照鼻窦开口的位置,可将鼻窦分为两组:开口于中鼻道的称为前组鼻窦,包括上颌窦、前组筛窦和额窦;开口于上鼻道的称为后组鼻窦,包括后组筛窦和蝶窦

鼻腔为上呼吸道通外界的门户,故为感染的易发部位。鼻腔和鼻窦的解剖关系密切,鼻腔的黏膜同鼻窦的黏膜相连续,故鼻炎伴发鼻窦炎临床上很常见。鼻炎经临床检查多能直接诊断及不需要影像学检查,而鼻窦炎隐藏骨内,需要借助影像学检查才能诊断。临床上无明显症状而影像学检查发现鼻窦有异常改变,X 线平片发现约占20 %CT 发现约占40 %,而 MRI 现则高达60%

鼻窦炎的发病同鼻窦的解剖有关:鼻腔的黏膜同鼻窦黏膜相连续,故鼻腔黏膜的炎症常累及鼻窦;各个鼻窦的开口彼此相邻,一个鼻窦的炎症常累及其他鼻窦;各个鼻窦的开口小,稍有狭窄或阻塞即可致通气、引流障碍上颌窦最大,窦口位置高,并位于各个鼻窦口之下,感染机会最多。而筛窦小房因筛小房气房小,引流差,也易感染。上颌窦和筛小房发育最早,儿童期即可有炎症。额窦靠近筛小房,炎症机会次之。蝶窦位置深在,感染机会较小。

【病因病理】

急性化脓性鼻窦炎为鼻窦黏膜的急性化脓性炎症,轻者仅累及黏膜,重者可累及窦腔的骨质,还可引起鼻窦周围组织和邻近器官的并发症,如眼眶、上颌骨和颅内并发症。

病变初期黏膜血管痉挛可致黏膜暂时缺血,继而黏膜充血、水肿、腺体分泌物增加,多为水样、黏液性,继而发展为化脓性,上皮开始坏死脱落,血管出血,黏膜内白细胞浸润,渗出黏膜表面,导致分泌物成黏液脓性;如果炎症不能及时控制,则可侵及骨质或经血管、淋巴管导致骨髓炎或邻近眼眶和颅内并发症。

【临床表现】

全身症状可有畏寒、发热、乏力、食欲不振,在儿童可有恶心、呕吐、腹泻、咳嗽。局部症状以鼻塞、多脓涕和头痛为主。临床检查可发现鼻腔黏膜充血、肿胀,鼻甲红肿,鼻腔内大量粘脓涕等。

【影像学表现】

CT表现:鼻腔内可见黏膜肿胀增厚明显,鼻甲肿大,鼻腔.鼻道狭窄,鼻道内伴有气泡的中低密度的黏脓性分泌物;鼻窦内黏膜肿胀增厚,呈中低密度影,增厚粘膜多与鼻窦骨壁平行,相应的窦腔变小,中央可残留部分空气影,可与窦腔内的分泌物形成气液平面。窦腔骨壁一般无明显改变。少数毒力强的感染可有骨壁破坏,窦壁的骨质硬化增厚见于慢性化脓性鼻窦炎。

急性化脓性鼻窦炎如未被控制,则可经血管、淋巴管及周围间隙向邻近眶面部和颅内扩展,引起眶面部蜂窝组织炎、骨脓肿、骨髓炎、脑膜炎、脑炎、脑脓肿等。

鉴别诊断

临床症状结合影像检查多能明确诊断。

慢性化脓性鼻窦炎

临床上慢性化脓性鼻窦炎远较急性化脓性鼻窦炎多见。这是因急性化脓性鼻窦炎反复发作或持续性炎症迁延不愈而转变成慢性的,但牙源性上颌窦炎可慢性起病。现代观点认为前组筛小房的炎症可能为额窦和上颌窦慢性炎症反复发作迁延不愈的主要原因。慢性化脓性鼻窦炎可单独发生于某一个窦腔,但更常见的为双侧多发性,一侧或双侧鼻窦均有炎症者称全鼻窦炎

【病因病理】

病变的鼻窦黏膜水肿、增厚,黏膜内淋巴细胞、浆细胞浸润,上皮纤毛脱落,柱状上皮化生为鳞状上皮,血管增生,黏膜可呈息肉样变;如果腺管阻塞则可发生囊性变。骨膜亦可增厚,窦壁骨质吸收可致窦壁骨质疏松,亦可有轻度骨质吸收破坏。而多见的为骨壁的增生,增厚硬化。

【临床表现】

主要为局部症状,鼻腔内脓涕为慢性化脓性鼻窦炎的主要症状之一;鼻塞轻重不一,头痛可有可无,其特点为有时间性与固定部位,休息、滴鼻药等可减轻。全身症状一般不明显,临床检查可见鼻黏膜慢性充血肿胀增厚,中、下鼻甲肥大,可呈息肉样变,鼻腔、鼻道狭窄阻塞,鼻道积脓或有息肉存在。

【影像学表现】

慢性化脓性鼻窦炎的CT的表现为多样化,各个窦腔的炎症发生率依次为上颌窦、筛小房、额窦和蝶窦。慢性化脓性鼻窦炎的主要特点为窦腔骨壁的硬化增厚,为持续性炎症刺激所致。还可发现鼻腔内鼻甲肥厚,可呈息肉样改变,相应的鼻道狭窄;鼻道可见中低密度的脓性分泌物。窦壁黏膜肥厚可致窦腔狭窄,严重者可致窦腔闭塞,窦腔内可充满中低混合密度的软组织影;窦腔内脓性分泌物和部分残留的窦腔内的空气形成气一液平面;窦腔内可形成黏膜囊肿或息肉。慢性化脓性鼻窦炎的主要特点为窦腔骨壁弥漫性增生硬化,此可同急性化脓性炎症和过敏性炎症区别。少数慢性化脓性炎症可见骨吸收破坏(上颌窦多见),骨壁破坏多发生于上颌窦内侧壁和上颌骨缺损处(如半月裂、眶下管)CT 表现为局限性和不规则。软组织可以侵入鼻腔、眼眶、面部皮下,皮下低密度脂肪带模糊、消失。

慢性化脓性鼻窦炎轻者仅表现为黏膜均匀增厚,窦腔骨壁轻度硬化增厚,积液较少;急性发作时积液可增多;而鼻窦慢性炎症反复发作可见窦内黏膜增厚不规则,呈息肉状,亦可伴有窦腔内息肉、黏膜潴留囊肿、黏液囊肿。CT 扫描(结合冠状面薄层扫描)还可发现引起慢性化脓性鼻窦炎的原因,如窦口鼻道区的狭窄、阻塞,解剖变异等,可为临床鼻内镜术前做准备。

鼻腔和鼻窦息肉

为一常见病,易发于筛小房和中鼻道,少数可来自于中鼻甲下缘、下鼻甲后端、上颌窦等,多数为双侧多发性,单侧少见。多数学者认为由变态反应或慢性鼻窦炎脓性分泌物长期刺激所致。

【病因病理】

单发息肉系患处只有一个带蒂的息肉;多发性息肉为基底较广泛的数个息肉连在一起。依据病变组织的不同,可分为水肿型、纤维型和血管型等,而水肿型最常见。

【临床表现】

主要为持续性鼻塞,嗅觉减退,头痛,闭塞性鼻音。常合并有鼻窦炎,其鼻腔分泌物增多,后鼻孔息肉可致呼吸困难。

【影像学表现】

因息肉多见为水肿型,故 CT 扫描呈低密度无增强的软组织影,多位于鼻腔上部中鼻道,可致鼻中隔偏移和单侧或双侧梨状孔膨大变形,亦可达到鼻前庭和鼻咽部。鼻腔息肉多伴有鼻窦阻塞性炎症改变。筛小房息肉常为多发,可引起筛小房的扩大,气房间隔吸收破坏。局限于上颌窦的息肉为窦腔内单个或多个偏低密度的结节样软组织,可发生于窦腔的任何部位。上颌窦和蝶窦的息肉可经扩大的自然窦口伸展至后鼻孔、鼻咽部,以上颌窦多见。较常见的上颌窦一后鼻孔息肉 CT 表现为上颌窦一鼻后孔区见低密度的软组织影,两者借上颌窦扩大的窦口的软组织相连,上颌窦开口扩大伴骨吸收破坏。

真菌性鼻窦炎

真菌原称为霉菌,鼻和鼻窦的真菌感染相对少见。最常见的病原菌为曲霉菌和毛霉菌,其他少见的还有念珠菌病、鼻孢子菌病、隐球菌、放线菌病、芽生菌病等,它们均可侵犯鼻和鼻窦,但很少见。

【病因病理】

非侵袭性曲霉病变局限于鼻窦的黏膜,产生化脓 l 生炎症;侵袭性曲霉菌感染侵入黏膜血管,可致血栓形成,鼻窦黏膜和骨壁坏死。曲霉菌病在鼻窦内产生的炎性肉芽组织不断增大,破坏鼻窦骨壁,似为恶性肿瘤,但肉芽组织内无癌细胞而有曲霉菌存在。毛霉菌侵入鼻窦黏膜的动脉,并在动脉内膜下大量繁殖,可致动脉血栓和梗死,使组织发生干性坏死。

【临床表现】

鼻和鼻窦的曲霉病多见于成年人,女性多见。临床都为类似慢性非特异性鼻窦炎的症状,如鼻塞,流涕、涕中带血,有时出现反复出血,擤出污秽的痂皮、碎屑或绿色胶状分泌物,抗生素治疗无效。侵袭性者可见下鼻甲,鼻中隔前端有坏死结痂,数日内坏死组织涉及眼部和鼻腔侧壁,可致眼球突出,视力下降,眼肌麻痹,眼后疼痛。涉及颅内可引起眶前额部坏死,昏迷甚至死亡。毛霉菌感染者多有糖尿病史,长期使用激素等诱因,全身症状为发热、乏力、头痛。面部可有肿胀,鼻中隔坏死、穿孔,下鼻甲、鼻中隔黑色结痂,继而出现眼部和颅内侵犯的症状。

【影像学表现】

非侵袭性病变者可涉及鼻腔和鼻窦,一般多为单例上颌窦最多见,蝶窦次之。CT 扫描可显示鼻窦内软组织密度影,可呈不规则息肉状,病变密度中等偏高,窦腔中央可残留空气影,一般无积液和气液平面;软组织亦可充满窦腔,注入对比剂后可增强增生的软组织内可见散在斑片状或沙粒状高密度的钙化区,为坏死区域铁和钙结合沉积所致,此为真菌性鼻窦炎典型的特点,据此结合临床常能作出正确的诊断,并能与一般性炎症相区别。非侵袭性鼻窦霉菌病可见窦壁骨质硬化,但骨质破坏少见。

侵袭性可见骨质破坏,并可向鼻窦周围的颅面部扩展,CT 表现为眶面部软组织密度增高,肿胀增厚,眶内密度增高,眼球突出等。颅内炎症则表现为密度增高,坏死和脓肿表现为低密度区伴周围组织低密度水肿区。

鼻和鼻窦炎的并发症

鼻腔和鼻窦同眼眶、颅脑关系密切,因而鼻腔和鼻窦的炎症易向眼眶和颅内扩展,并引起相应的并发症。自抗生素应用以来,此种并发症大为减少,预后亦好。但抗生素可掩盖症状,导致误诊,应予以重视。眼眶并发症较颅内并发症多见,依其发病部位可分为四类:眶内并发症:炎性水肿、眼眶蜂窝组织炎、眶壁骨膜下脓肿、球后视神经炎、海绵窦血栓。颅内并发症:脑膜外脓肿、硬膜下脓肿、脑脓肿。骨髓炎:上颌骨炎、蝶骨骨髓炎。下行感染:鼻腔、鼻窦的分泌物经鼻咽部下行,加重扁桃腺炎、咽炎、喉炎、气管和支气管炎。鼻腔和鼻窦的扩散方式可有直接扩散、血管扩散和周围组织间隙扩散。

鼻源性眼眶并发症 眶骨壁骨炎和骨膜炎;眶骨壁骨膜下脓肿和眶内脓肿;眶面部蜂窝组织炎。

CT 表现:临床上由鼻窦炎症引起的眼眶蜂窝组织炎较常见。CT 扫描显示同侧有急性鼻窦炎的改变,如窦腔内黏膜增厚,气一液平面等;眼眶内软组织密度增高,眼外肌和视神经增粗,面部软组织增厚,眶壁骨质可有稀疏吸收,或破坏死骨形成,提示骨髓炎存在。

鼻源性颅内并发症 鼻腔和鼻窦借薄骨板或仅有黏膜与颅脑相邻,额窦黏膜的静脉与颅内静脉相沟通,骨颅的外伤、炎症极易侵入颅内,引起颅内并发症。由鼻窦引起的颅内并发症以额窦炎所致者最多见,其次为蝶窦、筛小房,上颌窦最少见。按发病感染的途径和程度可分为硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、化脓陛脑膜炎、海绵窦血栓性静脉炎,脑脓肿等,但常合并存在。

CT 扫描可发现同侧鼻窦有炎症表现。硬膜外脓肿 CT 显示颅骨内板下有边界模糊的或尚清楚的梭形低密度影,可出现气一液平面,较大的脓肿可压迫脑组织。硬膜下脓肿表现为近颅骨的新月形低密度影,常伴脑水肿。脑炎、脑脓肿初起时为不规则边界模糊的低密度区,或不均匀混合密度区,后期才见边界清楚的低密度区。增强后 CT 均见边界清楚,厚度均匀的细强化带。脑膜炎表现为额叶脑表面密度增高,类似于增强扫描。海绵窦血栓性静脉炎则可显示海绵窦密度增高、增宽,增强后强化明显,伴有眼球突出、眼部软组织肿胀增厚。

鼻窦黏液囊肿

【病因病理】

鼻和鼻窦的囊肿种类很多,依据其发生的解剖和起源,可分为三类:发生于鼻部周围的囊肿,多为先天性的面裂囊肿;发生于颌骨的囊肿,来源于牙齿的囊肿;发生于鼻窦腔内的囊肿。

鼻窦内的囊肿根据发生机制可分为黏液囊肿、黏膜下囊肿和浆液囊肿。

黏液囊肿的形成原因有多种学说,但大多数均认为鼻窦的自然开口长期阻塞后,引流停滞,窦腔内黏液潴留,长时间后形成囊肿。而窦阻塞的原因很多,如鼻腔和鼻窦的炎症、外伤、肿瘤、解剖变异、手术后骨质增生或瘢痕形成。

囊肿的壁为鼻窦的壁黏膜,可增厚、息肉或纤维化。囊肿内容为淡黄、棕褐色或暗绿色的粘稠液体,内含大量胆固醇。囊肿可以感染化脓成脓囊肿,囊肿足够大时可压迫窦腔骨壁使其变薄或破坏,囊肿可向眶内和颅内扩展。

【临床表现】

鼻窦黏液囊肿多见于额窦、筛小房或蝶窦,额窦黏液囊肿多见于中老年人,而筛小房黏液囊肿多见于中年或青年,儿童亦可发生。囊肿最初可无不适.额窦、筛小房黏液囊肿缓慢生长,膨胀的囊肿可压迫窦壁产生面部畸形和相应的症状,如头痛、眼球突出和移位,隆起的局部可扪及乒乓球样肿块。蝶窦黏液囊肿压迫眶尖可导致失明、眼肌麻痹、感觉障碍等眶尖综合征。筛小房黏液囊肿常使眼球向前外突出,而不影响视力和眼球活动,如囊肿感染则可出现全身症状如发热、乏力、头疼,局部表现为皮肤红肿、压痛等。

【影像学表现】

鼻窦黏液囊肿的CT 平扫表现为窦腔内低密度的软组织影,肿块边缘光滑呈弧形,可见均匀细薄的稍高密度的囊壁,当囊肿呈高压时窦腔呈类圆形膨胀性扩大,窦壁呈弧形变薄或外移。囊内黏液一般为不增强的低密度区,CT 值约20Hu 左右,而窦壁可有线形增强。如囊肿感染变成脓囊肿,则囊内密度可增高,囊壁增厚,窦腔骨壁毛糙,有吸收变薄后吸收破坏。脓囊肿慢性感染者骨壁可硬化增厚,亦可导致骨髓炎。

鼻窦的黏液囊肿多发生于单个窦腔,但也可发生邻近两个鼻窦,如蝶筛窦或额筛窦。上颌窦黏液囊肿很少见,多为上颌窦根治术后数年发生,可向眶底和颌面部扩展。

鼻窦黏膜下囊肿

【病因病理】

又称为黏液腺(潴留)囊肿,为窦壁黏膜下的腺体轻度炎症或变态反应后,使腺体导管开口阻塞黏液潴留,腺体扩大而形成;或因黏膜息肉样囊变,此种囊肿多位于黏膜下。这种囊肿常见于上颌窦,额窦和蝶窦次之。浆液性囊肿病因多与变态反应性水肿或鼻窦的慢性炎症有关,为毛细血管内渗出的浆液潴留于黏膜下层结缔组织内,逐渐膨大成囊肿,一般不会生长过大。

【临床表现】

临床上大多无症状,常为鼻窦平片检查所发现,偶因囊肿破裂时鼻腔内流黄水。

【影像学表现】

CT平扫表现为上颌窦腔内有类圆形均匀、中等密度软组织肿块,边缘光滑,肿块基底多位于上颌窦的窦底或外侧壁,一个窦腔内仅单发。但可发生于双侧窦腔内。囊肿大小不一,大者可占据整个窦腔,血管内注射对比剂后囊腔无强化表现。

牙源性囊肿

同鼻窦有关的牙源性囊肿较常见的为上颌窦含齿囊肿和根尖囊肿。含牙囊肿多认为用乳牙根管感染学说可解释。易发于磨牙区或上颌尖牙区,多见于青少年。CT 平扫示囊肿为低密度的肿块,内含高密度的畸形小牙或正常的牙冠,可为多余齿或阻生牙,囊肿可向鼻底和上颌窦内膨胀性生长,可致相应骨质膨胀压迫性吸收破坏。

鼻和鼻窦恶性肿瘤

鼻腔和鼻窦的恶性肿瘤临床上比较多见,据统计它占全身恶性肿瘤的发病率的1 %2%,占耳鼻喉恶性肿瘤的25%~50%。鼻腔和鼻窦各部位的恶性肿瘤的发生率依次为鼻腔、上颌窦、筛小房、额窦和蝶窦,但有时肿瘤较大时难以确定原发于何部位,而统称为鼻腔筛小房癌、上颌窦筛小房癌、筛额窦癌等。鼻腔和鼻窦的恶性肿瘤较良性肿瘤多见,大部分为原发,转移至鼻腔和鼻窦者少见。鼻腔和鼻窦邻近眼眶、颅底,故肿瘤易侵及眼眶和颅底,早期诊断尤为重要。但因鼻窦的解剖位置隐蔽,早期时症状少或无症状,又常同时伴有慢性炎症,患者就诊晚,这些均使得恶性肿瘤不能得到早期诊断和治疗。鼻腔内的新生物临床多可直接查见,因而可得到早期诊断和治疗,而鼻窦或鼻腔深部的恶性肿瘤则必须借助影像学检查才能发现早期恶性肿瘤。CT 可以清楚地显示鼻腔和鼻窦内的软组织的位置和范围以及骨质破坏,协助临床进行早期诊断、肿瘤分期和制定治疗方案。

【病因病理】

鼻腔和鼻窦的恶性肿瘤以鳞状细胞癌最多见其他的还有未分化癌、腺癌、腺样囊性癌、各种肉瘤、黑色素瘤等。良性肿瘤也有恶变的,如鼻息肉恶变、乳头状瘤恶变、纤维瘤恶变为纤维肉瘤等。

【临床表现】

鼻腔和鼻窦恶性肿瘤的临床表现多无明显特征性,且可因发病部位、范围不同而表现各异。鼻腔的恶性肿瘤症状早而明显,临床都能发现新生物及时做活检;鼻窦的恶性肿瘤的症状出现较晚,并视其侵犯的部位不同而表现不同。

【影像学检查】

鼻腔和鼻窦的恶性肿瘤的平片检查有局限性,早期难以显示病灶,对于骨质破坏的范围及邻近结构的侵犯的诊断也不够精确,而 CT 则明显优于平片。CT 检查可以明确发现软组织肿块影,肿瘤的具体部位和范围.骨质破坏的详细情况,并可详细了解肿瘤向眶内、颅底、颅内、颞下窝等处侵犯的范围,为临床治疗提供较全面的定位诊断。

CT检查常规用横断面扫描,主要了解肿瘤向前、后扩展的情况:若怀疑肿瘤向上、下方向发展时,则需行冠状面扫描。横断面结合冠状面可较全面地反映鼻腔和鼻窦恶性肿瘤的部位、范围和邻近结构的情况。MRI 在显示软组织方面优于 CT,但显示骨破坏则不如CT 清晰。

上颌窦恶性肿瘤上颌窦为各鼻窦中容积最大的窦腔,恶性肿瘤的发病率亦占据各个鼻窦之首(80%以上)。上颌窦恶性肿瘤占全身肿瘤的1%~2%,占耳鼻喉恶性肿瘤的20%,为耳鼻喉科常见的肿瘤,其发生率仅次于鼻咽癌,居第二位。多见于男性,男女比率约为41,癌肿易发于50岁左右。肉瘤较年轻,常在30岁以下。

上颌窦恶性肿瘤多为原发,转移性罕见。但有一小部分可来自邻近器官,如筛小房、鼻腔、眼眶、腭部和牙槽等。癌肿以鳞状细胞癌多见(80%),腺癌次之,其他如基底细胞癌、移行细胞癌,淋巴上皮癌均少见。肉瘤有纤维肉瘤、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、成骨肉瘤、软骨肉瘤、黏液肉瘤。还有可黑色素瘤、恶性混合瘤、血管内皮瘤均属少见。

上颌窦恶性肿瘤早期常局限于窦腔,以后逐渐发展占据整个窦腔,并向邻近蔓延。癌肿向上破坏上颌窦顶壁侵及眼眶向内经窦腔自然开口或破坏内侧壁涉及鼻腔;经窦腔内上角侵犯筛小房,经窦腔后壁侵及翼腭窝,经前壁涉及面颊软组织,经外侧壁侵及颞下区,经底壁侵及齿槽、硬腭。据统计向内壁、后壁发展最多(85),其次为向顶部蔓延(80),向前壁或下壁侵犯较少(50)上颌窦恶性功能肿瘤淋巴转移较少(约为5%~20),肉瘤可有血行远处转移。

上颌窦恶性肿瘤的 TNM 分期,结合 CT MRI

T

T1 :肿瘤局限于窦内黏膜,无骨质侵蚀或破坏;

T2 :肿瘤导致骨侵蚀或破坏,包括侵入硬腭或中鼻道,除外侵犯上颌窦后壁和翼板;

T3 :肿瘤侵犯下列任一部位:上颌窦后壁骨质、皮下组织、眶底或眶内侧壁、翼窝、筛窦

T4a :肿瘤侵犯前部眼眶内容物、颊部皮肤、翼板、颞下窝、筛板或额窦

T4b:肿瘤侵犯下列任一部位:眶尖、硬脑膜、脑、颅中窝,除三叉神经上颌支以外的脑神经、鼻咽部或斜坡;

N

N1 :同侧单个淋巴结转移≤3cm

N2a:同侧单个淋巴结转移,最大直径

收藏 (0) 打赏

感谢您的支持,我会继续努力的!

打开微信/支付宝扫一扫,即可进行扫码打赏哦,分享从这里开始,精彩与您同在
点赞 (0)

商品来源于抖音精选。

阿柳云网 放射中级笔记 【344放射中级职称考试笔记】 – 第11节 鼻与鼻窦 https://www.aliuyun.cn/88821.html

常见问题
  • 打开链接,或者复制链接到手机端,用抖音app打开即可。
查看详情

相关文章

发表评论
暂无评论
官方客服团队

为您解决烦忧 - 24小时在线 专业服务