【344放射中级职称考试笔记】 – 第3节 胸部影像解剖

2024-04-25 0 297

胸壁大体解剖

1胸壁骨骼

肋骨:12对,呈弓状。第17对肋骨略向上与胸骨相连。第810对肋骨依次相连形成肋弓,为一重要的体表标志。2530岁始肋软骨开始钙化,最早是第1肋骨,然后依次由下向上,最后是第2肋软骨

胸骨:

分为胸骨柄、胸骨体、剑突三部分。胸骨柄是胸骨的上部,上缘的正中是颈静脉切迹。胸骨柄和胸骨体的接合部稍向前突形成胸骨角,胸骨角两侧通常与2骨相连接。平静呼吸时,胸骨角后方正对45胸椎的椎间盘正位胸片胸骨影像与纵隔和脊柱阴影重叠。

胸椎:

正位影像与纵隔重叠,通过气管透明气柱可显示第14胸椎体和间隙的影像

2胸壁软组织

胸锁乳突肌:其阴影由颈部外上方斜行向下,经肺尖止于锁骨头.其下端与锁骨上缘皮肤皱襞影相连。

锁骨上皮肤皱襞:锁骨上窝的皮肤及皮下组织形成紧贴锁骨上缘的横行条状阴影。

胸大肌:投影于两肺中野外带,呈扇形致密影,外缘清楚,斜向外上方与腋前皮肤皱褶影相连续。

乳房与乳头:女性乳房多投影于两下肺野,密度由下而上逐渐变淡,下界清晰。乳头一般投影于56前肋间

胸膜膈影像解剖

1.胸膜腔 X 线解剖胸膜可分壁层和脏层。脏层紧贴肺的表面并伸斜裂和右肺的水平裂。壁层衬于胸壁的内面、膈的上面及纵隔的两侧,按其所在部位可分为四部:肋胸膜衬贴于肋及肋间肌的内面;膈胸膜贴在膈肌的上面;纵隔胸膜,贴在纵隔的两侧;胸膜顶,在肺尖之上,与肺尖一起突入颈根部。胸膜的壁层和脏层在肺根处互相延续,形成两个封闭的胸膜腔。在壁层胸膜各部互相转折处形成胸膜窦,窦内无肺组织。由肋胸膜和膈胸膜返折形成肋膈隐窝,是胸膜腔位置最低的部分。左侧肋胸膜与纵隔胸膜返折处有肋纵隔隐窝

在胸膜腔中还可见下列结构:肋骨伴随阴影12后肋下缘,由胸膜反折形成的细条状阴影。横裂为右肺上、中叶之间的脏层胸膜反折形成。内端指向肺门角外端抵于侧胸壁左、右斜裂呈斜条状致密影.左斜裂后端位于第34胸椎水平,向前下走行抵于前肋膈角。右斜裂后端位于第5胸椎水平.斜向前下方,止于距前胸壁约35cm 处。纵隔两侧轮廓凹凸不平,可见壁层胸膜线条状投影。

2.膈 X 线解剖膈高度一般位于第5或第6前肋间水平,左膈由于心脏偏左而低于右膈。后前位胸片显示两膈上缘为膈胸膜影,呈清晰锐利凸面向上的弧形影。横膈的顶部呈圆形,其最高点即为膈顶,后前位时最高点稍偏外。肋膈角是锐角,即使在深吸气时也是锐角。侧位上横膈的前端与前胸壁形成前肋膈角,圆顶的后部与后胸壁构成后肋膈角,后肋膈角是全膈的最低点

肺影像解剖

1.肺大体解剖

肺分为尖、底、肋面和纵隔面。肺尖在锁骨内侧1/3段的后方,伸入颈根部。肺底凹,位于膈顶部上方。肋面外凸.与肋和肋软 骨相适应。纵隔面可分为前后两部,前部与纵隔相邻,后部与胸椎相邻。右肺分三叶,左肺分两叶。右上叶分为尖段、前段、后段,中叶分为内、外侧段,下叶分为背段、前基底段、后基底段、内基底段和外基底段。左上叶分为尖后段、前段、上舌段和下舌段.左下叶分为背段、内底段、外侧底段、后底段。

2.肺 X 线解剖

气管由颈部正中向下延伸至56胸椎水平分为左、右主支气管。右主支气管与体轴成20°30°角;左主支气管与体轴线成40°55°角。右上叶支气管呈直角从右主支气管发出。分出尖、后、前三支。尖段支气管垂直向上走行.后段支气管向后上方走行,前段支气管,呈水平方向走行。右中间支气管,为右主支气管的直接延续,向外后下方走行于右下肺动脉干的内侧。右中叶支气管开口于中间支气管下端前壁,分出内、外两支段支气管。内支向前、内下走行:外支向外下延伸。右下叶支气管是中间支气管的延续。下叶支气管在发出背支后发出内、前、外、后4支基底段支气管。内基底段支气管,向内下方走行。前基底段支气管,分布于右下叶的前外侧部分。外基底段支气管分布于下叶的外侧部分。后基底段支气管为下叶支气管干的延续,是下叶最大分支,分布于下叶后部在支气管造影正位相上,4个基底支自外向内的顺序是前、外、后、内;侧位相上,从前向后是前、内、外、后

左主支气管分出上、下叶支气管。上叶支气管分尖后段和前段支气管;左下叶支气管分出背段支气管、前内基底段、外基底段和后基底段。

胸廓内及纵隔两旁含气肺组织在 X 线上显示的透亮区域称为肺野。临床上将一侧肺野纵向分为三等分,即内、中、外带。又分别以第24前肋端下缘作水平线将一侧肺野分为上、中、下三个肺野。左肺分上下两叶,右肺分上、中、下三叶。每个肺叶含有25个肺段,其间无胸膜分隔。每个肺段与相应的段支气管同名。肺段的形态多呈楔形,尖段指向肺门,底朝向肺外围。肺段是由许多肺小叶组成。

肺血管包括肺循环系的肺动、静脉和体循环系的支气管动、静脉。肺动脉主干起自右心室出口,在主动脉弓下方分为左、右肺动脉。左肺动脉干较短.分出后即向外上行至左主支气管上缘急转向后、外、下行走。形成弓状,即左肺动脉弓,于弓顶直接发出左上肺动脉尖后支和前支。舌段肺动脉自左下肺动脉前壁发出.靠近左舌段支气管下方由后向前向内行走。左下肺动脉是左肺动脉弓的延续,在左下叶支气管后外侧行走.于舌段肺动脉开口水平对侧壁发出下叶背段肺动脉.接着分支伴随下叶各基底段支气管的外侧,并分布于相应的基底段。右肺动脉干,略向右下穿行于升主动脉后、右主支气管前.在纵隔内即发出右上及右下肺动脉。右上肺动脉在右上叶支气管前分出尖、前支肺动脉。右下肺动脉自发出后回归动脉后,超过中支气管到中叶支气管水平分出中叶内、外两支肺动脉。然后,右下肺动脉转向下叶支气管后外侧分出背段肺动脉,接着在各基底段支气管外侧发出同名的动脉支,分布于各基底段。支气管动脉大多发自胸主动脉侧壁.通常右侧多为1支;左侧2支。两侧支气管动脉出纵隔后沿各支气管分支进入肺。

3.肺门 X 线解剖

在两肺的内侧面,肺动脉、肺静脉、主支气管、神经、淋巴管出入肺的部位称之肺门。两侧肺门均可分为上下两部分。右肺门上部由上肺动、静脉和后回归动脉构成。其外缘多数情况下是上肺的下后静脉干,少数是后回归动脉。右肺门下部主要是右下肺动脉干构成。上下两部分相交形成一钝角,即肺门角。左肺门上部为左肺动脉弓,下部为左下肺动脉及分支构成。侧位上,双侧肺门不完全重叠。在气管影下端前方的椭圆形致密阴影,为右上肺静脉干侧位投影。右下肺动脉干投影于气管影之下,左肺动脉弓呈逗点状投影于左支气管轴位投影的椭圆形透亮影之上.左下肺动脉的分支居于相应右肺动脉的后上方。

4.肺横断解剖

颈静脉切迹层面:可显示右肺为上叶尖段.左肺为尖后段。

胸锁关节层面可显示:可见右肺上叶尖段,后方有少量后段,左肺仍为尖后段。

主动脉弓上层面可显示:右肺野前23为尖段.后13为后段。左肺野大部分仍为尖后段。

主动脉弓上部层面:右肺野前外部狭窄弓状区为前段.后部为后段.两者在外侧部相连。前、后段的内方为尖段。左肺野前13为前段.中后部大部分为尖后段,尖后段后方边缘已出现少许下叶背段。

主动脉弓层面:右肺野前后部分别为前、后段占据,尖段占内侧中部很小区域。左肺野前段及背段范围扩大,尖后段所占据范围缩小。

主肺动脉窗层面:右肺前部为前段,中为后段,后为背段,而尖段已无。左肺前为前段,中为尖后段,后为背段。

右肺动脉层面:右肺野后方背段范围扩大,约占前后径的25。中部后段范围变小,而前段范围扩大。左肺野的中部为上舌段,前方为前段,后方为背段。尖后段已无。

左心房上部层面:右肺野后方大部为背段,中部为中叶外侧段,前外部为前段,前内部为中叶内侧段。左肺后部为背段,前外侧为上舌段,前内部为前段,靠近肺门前方的为下舌段。

左心房层面(中部偏上):右肺野前半部为中叶,中叶前内部分为内侧段,中叶的后外部分为外侧段。右肺后部偏内侧为背段。右肺中部可见前、外基底段,前基底段位于中叶外段后方,外基底段位于背段的前方。此层面上右肺5个肺段的底面全位于肋缘,并由前到后依次排列,其尖部全指向肺门。左肺野前半部为舌叶,下舌叶占据舌叶前内大部分,上舌叶窄小,位于前外侧部。左肺野后13为背段。舌段和背段之间为前内基底段。

左心房中部层面:见双侧肺静脉进入左心房后壁。右肺前部为中叶,分别见内、外侧段。中叶几乎占据右肺的前半部,后部偏内为背段。中部已见前、外基底段。左肺前半部为舌叶,前内大部分为下舌段。左肺后13为背段,它的前方为前内基底段。

心室层面:右肺野肺门旁已出现内基底段,其余部分同上一层面。左肺前为下舌段,后为背段,两者之间仍为前内基底段。

心脏下部层面:右肺野前部为中叶内侧段,外侧段几乎消失,中叶向后沿肋缘依次为前、外及后基底段,背段已无。肺野中部内侧见内基底段。

5.肺门横断解剖

气管分叉层面:在此平面可见气管分为两侧主支气管。于右侧肺门上部、右主支气管外侧可见上叶尖段支气管的断面,其内侧可见伴行的尖段动脉,其外后方为后段静脉。左肺门上部可见左上尖后段支气管断面。尖支内侧有尖支动脉伴行.外侧为尖支静脉。后支的后内方为后支动脉,外侧为后支静脉。

右上叶支气管平面:右肺门可见右主支气管、右上叶支气管及其分出的前、后段支气管。右上叶支气管前方为右肺动脉。左肺门可见尖后段支气管的断面,其前方为肺动脉分支,其后内方为左肺动脉。

纵隔影像解剖

1.纵隔九分法侧位时,纵隔被分为9个区。胸骨之后,心脏、升主动脉和气管之前的较透亮的倒置狭长三角形区域为前纵隔,其中主要有胸腺和前纵隔淋巴结。食管为中、后纵隔的分界线,食管及食管以后的后纵隔,主要包含食管、降主动脉、胸导管中下段、奇静脉、半奇静脉、交感神经干及后纵隔淋巴结。前、后纵隔之间即为中纵隔,主要为心脏、主动脉弓、气管和肺门占据。自胸骨角至第4胸椎体下缘之横线为上、中纵隔分界线,通过第8胸椎下缘的水平线为中、下纵隔之分界线

2.纵隔大体和 X 线解剖纵隔位于两侧胸腔之间,其范围上起胸廓入口,下至膈,为心脏、大血管、气管、食管、胸骨及胸椎等重叠在一起的高密度影。纵隔右缘自膈面向上,依次为右房、上腔静脉和右头臂干。升主动脉部分地组成右侧纵隔阴影。纵隔左缘自膈面向上依次由左心室、左心耳、肺动脉主干和主动脉结等组成。胸腺位于前纵隔上部,胸骨之后,气管、心脏及大血管之前。奇静脉于气管与右主支气管交界处投影,呈小椭圆形致密影。正常成人宽径为37mm

各纵隔胸膜线的影像解剖如下:胸椎旁线:为左侧纵隔胸膜反折到降主动脉内侧所形成,位于降主动脉左缘与胸椎左缘之间,平行于脊柱椎体外缘。前纵隔线:为左、右两侧肺壁、脏层胸膜在胸骨后接近所形成。后纵隔线:为两肺脏、壁层胸膜在食管后方相互靠近所形成,可分为主动脉弓上段与下纵隔段。弓上段起于锁骨下方,止于主动脉结上缘,呈凸面向左的弧状细线。下纵隔段重叠于心影内,呈凸面向右的细线,终于膈顶。食管胸膜线为右肺胸膜与充气的食管右壁形成,呈凸面向左的线条影。右气管旁线为气管右壁与右肺之间的纵行带状阴影。

心脏影像解剖

1.心脏大体解剖心脏位于中纵隔,为心包所包绕。心尖指向左前下方,底向右后上方。心底即心的附着面朝向后上方,主要由左心房组成,一部分右心房及一小部分出入心脏的大血管也组成心底。心脏的面可分为胸肋面、膈面和肺面,三者汇于心尖。胸肋面在心的前方,含大部右室及一小部分左室;膈面在心的后下方,含大部分左室及一小部分右室;肺面主要为左室,位于底及胸肋面之间。冠状沟环绕心脏并分隔心房及心室,也称房室沟。左右心室之间为前室间沟,它上起自冠状沟,向下绕过锐缘,与后室间沟相接。

心包腔为心包浆膜脏、壁二层转折而成,在心底部有许多大血管出入心包,该处浆膜壁层反转到脏层,形成两个心包窦,即心包横窦和心包斜窦。心包横窦在主动脉、肺动脉之后,其下界为左右上肺静脉附着处,上界为心包壁层反转到主、肺动脉处,后壁为左心房及上腔静脉。心包斜窦被四个肺静脉开口和下腔静脉所围绕。正常心包腔内有少量浆液,起润滑作用。

2.心脏 X 线解剖

后前位:心脏大血管阴影右缘可分为上、下两个扁平的弓部。上弓起于右锁骨胸骨端的下方,垂直下行,在幼年和青年人中此弓主要为上腔静脉的边缘,成年人则主要由升主动脉右缘构成。下弓由右心房构成。心影左缘由4弓组成,第1弓由主动脉弓远端及降主动脉起始段形成;第2弓由肺动脉干左缘和左肺动脉构成;第3弓为左心耳;第4弓主要由左心室流出道的前壁构成。后前位胸片上心脏各瓣膜的位置标志如下:主动脉瓣位于心影的中央或正中线左侧,平第4前肋或第3前肋间水平;肺动脉瓣在主动脉瓣的上方,约平第3前肋端水平;二尖瓣位于主动脉瓣的左下方,约在第4肋软骨与胸骨左缘连接处;三尖瓣位置最低且在中线右侧,相当于第5肋软骨与胸骨右缘连接处

右前斜位:在此位置上,心脏大血管阴影的后缘轮廓自上而下依次由上腔静脉、降主动脉上部、左心房、右心房、下腔静脉及右膈组成。右心房仅占心后缘下部的一小部分。左心房后缘略后凸。心脏大血管阴影的前缘自下而上依次由左心室前下壁、右心室前壁一部分、右心室漏斗部、肺动脉、主动脉升部和弓部构成。肺动脉参与漏斗部连成微向前凸的弧线。

左前斜位:左前斜位片上,心脏大血管阴影前缘的最上部为升主动脉,往下则是右心房段。最下部分为右心室。心前间隙呈不规则四边形。心脏大血管阴影后缘上部为左心房,下部为左心室。左前斜位是显示主动脉弓的最佳位置。主动脉弓下方的透亮区称主动脉窗,下界为左心房上缘,上界为主动脉弓下缘,前界为升主动脉和肺动脉干后缘,后界为降主动脉前缘。主动脉窗内有气管、左、右主支气管和肺动脉影。

左侧位心影前缘上部为升主动脉前壁,行一短段后折向后,移行到主动脉弓部。下部为右心室流出道。约在第4前肋水平以下的心前缘与胸骨阴影紧密相接,此处心前缘为右心室前壁。心影后缘起于气管隆突下水平,通常为右肺动脉降支的后缘,向下由左心房段和左心室段组成。左心室后下缘呈弧形弯向前部膈顶形成锐利的后心膈角,下腔静脉可显示于此间隙内。

3.冠状动脉 X 线解剖

左冠状动脉起源于左冠状窦外侧壁,随后分成前降支和回旋支:

前降支:为左冠状动脉主干的延续,沿心脏左前缘于前室间沟内下行至心尖。有以下分支:斜角支15支,供应左室前侧壁,较大且呈斜角走行者为最大而恒定的分支。斜角支如开口于前降支与回旋支之间则称为对角支。()间隔支,非常细小;右室支

(2)回旋支:为左冠状动脉的第2分支。回旋支分成两组分支:左边缘支,左边缘支以钝缘支而恒定。心房旋支,到心房后分为心房前、后支。

右冠状动脉发自右冠状窦外侧壁,在肺动脉干和右心耳之间沿右房室沟行走。右冠状动脉有以下主要分支:右圆锥支:走向左前方,供应右室流出道及肺动脉根部,为第1分支。窦房结支:通常为第2分支,为供应心脏传导系统的重要动脉。心室支:自主干与心尖方向平行分布,其中以锐缘动脉恒定而发达。后降支:在“U”字形弯曲处发出 l 短支,行走于后室间沟内,与前降支的隔支相对应房室结支:在“U”字形弯曲顶端直向上发出短支,供应房室结。室后支:在 U”字形弯曲之后,供应左心室后面。

4.冠状静脉解剖 心脏的静脉血主要由冠状窦收集回到右心房。冠状窦的主要属之是心大静脉、心中静脉和心小静脉。

心大静脉引流左心室及左心房的前外侧壁,右心室前壁的小部、左心耳以及大静脉根部回血。心大静脉多数起自心尖或前纵沟的下13,循前纵沟伴左冠状动脉前降支向上行进,多数越过前降支或其分支左心室前支的浅面。在左冠状沟内,心大静脉沿左冠状动脉旋支的上方走行,后延续成冠状窦。

心中静脉起自心尖之前,下行一段再转入后纵沟,上行在房室交点附近注入冠状窦。

心小静脉变异较多,55%的心脏有一支,45%的心脏缺如。

冠状窦为心大静脉的延续膨大部分,位于心膈面左房室沟内,注入右心房。

5.心脏横断解剖

主动脉根部层面:相当于心腰下部,范围从左心房上部到右房、右室上部水平。升主动脉根部已位于纵隔中央,左前方为肺动脉干,构成纵隔左前缘。右心房构成纵隔右缘前部。主动脉根部的后方是左心房,食管紧贴左心房后部,食管后侧方为奇静脉。降主动脉位于食管的左后部,椎体左缘。此外,在左房上部平面的图像上,可见两侧上肺静脉,在右心房、右心室中部平面可见两侧下肺静脉。

心室层面:相当于膈上水平。此层面上纵隔主要由左、右心室构成。左右心室之间前缘有小切迹,为前室间沟。左右心室之间的室间隔在增强 CT 上显示较清楚,呈相对低密度影,在 MRl 上显示更佳,与心肌信号相近。心脏前缘的心包呈12mm 粗的细线状,在心包外及心肌外脂肪的衬托下可显示。食管、奇静脉及降主动脉等形态及位置同上层面。二尖瓣及三尖瓣口在 MRl 上可显示。

右膈顶层面:此层面可见肝脏上部,下腔静脉位于肝脏的后内缘。胸椎前方见奇静脉,左侧有半奇静脉及降主动脉。食管位于降主动脉右前方。

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