【344放射中级职称考试笔记】 – 第29节 子宫恶性肿瘤

2024-04-26 0 1,024

子宫体癌

病因病理】

子宫体癌又称子宫内膜癌,是女性生殖系统常见三大恶性肿瘤之一,高发年龄为58~61岁。雌激素与子宫内膜癌的关系目前已经明确,认为子宫内膜癌是由于用于治疗的外源性雌激素和产生于卵巢或肾上腺分泌的雄烯二酮在外周脂肪中转换为内源性雌激素作用的结果。另外,子宫内膜增生过长、肥胖、未产、糖尿病、高血压、绝经后延与晚绝经、遗传因素等也使子宫内膜癌的发病率增加。

病变多见于宫底部内膜,以子宫两角附近更多,其次为子宫后壁,大体病理表现分为局限型和弥漫型两种,以弥漫型居多。弥漫型肿瘤累及大部分或全部子宫内膜。呈多发息肉状或绒毛状。充填于子宫腔内。局限型是局灶的斑块、息肉或结节,多位于子宫底部或子宫角附近,有时多发。组织学上,腺癌占80%~90%,腺棘皮癌、鳞腺癌、透明细胞癌等均少见。内膜癌生长较缓慢,局限在内膜的时间较长。转移途径主要为直接蔓延、淋巴转移,晚期有血行转移

临床表现】

子宫内膜癌主要表现为绝经后不规则阴道出血,量一般不多,或为持续性或间歇性流血,尚未绝经者述经量增多、经期延长或闭经期出血。少数患者诉白带增多,早期多为浆液性或浆液血性,晚期合并感染则有脓血性排液,并有恶臭。晚期癌瘤浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛,并向下肢及足部放射。癌灶侵犯宫颈,堵塞宫颈管导致宫腔积脓时,出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。晚期患者常伴有全身症状,如贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等。妇科检查早期无明显异常,晚期偶见癌组织自宫颈口内脱出,质脆,触之易出血。癌灶向周围浸润,子宫固定或在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状块物。

影像学表现】

1.盆腔动脉造影 可显示杂乱不规则的肿瘤血管其检查目的多不是为了诊断,而是进行介入治疗。

2.CT 平扫时肿瘤与正常子宫肌密度相等,意义不大需行恰当的增强扫描,表现为子宫增大或正常大小,子宫腔内可见软组织密度肿物,密度低于正常强化的子宫肌,肿瘤呈菜花状或结节状,周围可为更低密度的子宫腔内积液所环绕,也可以充填全部子宫腔。肿瘤侵犯肌层时强化的正常子宫肌有局限或弥漫性低密度。子宫下段或子宫颈、阴道阻塞时,致腔扩大,其内积水、积血或积脓,而呈液体密度。附件受侵表现为与子宫相连的软组织密度肿块,密度均匀或不均匀,形态不规则。有时可发现盆腔或腹膜后淋巴结转移、盆壁直接蔓延受侵。腹腔内播散表现为腹水、腹膜、肠系膜或网膜不均质肿块,大者可将邻近的肠管包绕其中。膀胱或直肠受累时,显示与子宫肿块相连的局部膀胱壁或直肠壁增厚或形成肿块,也可发现肝或远处转移。

3.MRI子宫体癌在T1WI与子宫肌层信号相近,在T2WI像上呈中、高信号,低于正常内膜信号。Gd-DTPA增强检查肿块呈不均一强化。大的肿瘤可使子腔扩大,子腔积液。MRI也可检出盆腔或腹膜后淋巴结肿大及盆底腹膜种植。

鉴别诊断与比较影像学】

子宫内膜癌需与以下疾病鉴别:子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉、平滑肌肉瘤、老年性阴道炎、原发性输卵管癌、老年性子宫内膜炎合并官腔内积脓、子宫颈管癌等。

子宫内膜癌的诊断主要是根据内膜的组织学检查影像学检查的价值不在于诊断而在于确定肿瘤范围及肿瘤分期超声检查不具特征性。CT 检查主要是对晚期子宫内膜癌有意义。MRI 检查是最有价值的检查方法。

子宫颈癌

病因病理】

子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。患者年龄分布呈双峰状:35~39岁和60~64岁,平均年龄为52.2岁。由于宫颈癌有较长的癌前病变阶段,因此宫颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断与早期治疗

宫颈癌病因至今尚未完全明了。根据国内外资料,认为其发病与早婚、性生活紊乱、过早性生活、早年分娩、密产、多产、经济状况、种族和地理环境等因素有关。

子宫颈癌好发于子宫颈鳞状上皮与柱状上皮移行区,由宫颈上皮内瘤样病变发展为原位癌再进一步发展为浸润癌。子宫颈癌的发展过程一般需十年至数十年,少部分年轻患者病程可进展迅速。子宫颈癌的大体病理可分为三型:内生型(肿瘤向深部浸润生长,主要向子宫颈管壁内浸润)、外生型(肿瘤呈结节状、菜花状突起,高低不平)、溃疡型(肿瘤向深部浸润,并坏死脱落甚至形成空洞)。

子宫颈癌的病理类型以鳞癌占多数(80%~90%),其次是腺癌,还有较少见的腺鳞癌、小细胞癌、腺样囊性癌等。其转移途径主要为直接蔓延及淋巴转移血行转移少见直接蔓延最常见,向上和下延伸侵犯子宫下段和阴道,向两侧累及主韧带、阴道旁组织,甚至延伸至骨盆壁,晚期可引起输尿管阻塞。向前后可侵犯膀胱或直肠,甚至造成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。晚期可导致淋巴转移和血行转移

临床表现】

早期宫颈癌常无症状,也无明显体征,与慢性宫颈炎无明显区别。一旦出现症状,主要表现为自发性或接触性阴道出血,阴道分泌物增多。继发感染时分泌物可有恶臭。晚期病灶侵及盆腔、盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时,可出现尿频、尿急、肛门坠胀、里急后重、下肢肿痛等。

影像学表现】

1.尿路造影 当肿瘤晚期侵犯输尿管和(或)膀胱时,尿路造影可发现输尿管、肾盂肾盏积水和膀胱壁不规则、僵硬。

2.CT 平扫检查意义不大,必须做增强扫描。应注意注射造影剂后的延迟时间以及扫描的方向。子宫颈癌表现为:子宫颈增大,直径超过3.5cm,轮廓对称或不对称,增强扫描时肿瘤密度低于正常子宫颈组织,其中可有更低密度区提示为瘤内的坏死或溃疡;肿瘤浸润宫颈旁组织时,子宫颈外侧边缘不规则或模糊,子宫颈旁软组织内明显的不规则增粗条状影或软组织肿物,输尿管末端周围脂肪间隙不清晰;盆壁受侵时,表现为肿瘤与肌肉之间有粗条状影相连直肠或膀胱受侵时,可见直肠或膀胱壁呈锯齿状增厚或肿瘤结节向直肠或膀胱腔内突出;盆腔淋巴结大于1.5cm,腹主动脉旁淋巴结大于1.0cm 提示淋巴结转移CT尚可发现其他脏器的转移。

3.MRI表现为颈管增宽,正常分层消失,颈增大形成不规列软组织肿块,典型表现为T2W1呈中、高信号,在较大的肿瘤内可有凝固性坏死,呈低信号,从而使整个肿瘤呈不均质混杂信号。动态增强MRI有助于检出较小的病灶,肿瘤早期强化,间质缓慢强化,诊断准确率可达95~98%。颈癌治疗后可复发,在T2WI呈显著高信号,而颈癌放疗后所致纤维化表现为低信号

【鉴别诊断与比较影像学】

宫颈癌诊断主要依据宫颈涂片和活检。影像学检查主要是确定肿瘤的范围。对于 I 期较小肿瘤,无论 CT、MRI 或超声均不能发现异常。对于较大肿瘤及中晚期肿瘤 CT、MRI 和超声均可较准确显示病变范围,由于 MRI 可明确显示正常宫颈各带解剖及宫颈与阴道的分界,因此对肿瘤范围的显示要优于CT和超声。

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