【344放射中级职称考试笔记】 – 第4节 骨关节结核

概论

病因与病理】

95%以上继发于肺结核。结核杆菌经血行到达骨或关节,停留于血管丰富的骨松质内或关节滑膜而发病。病理上表现为渗出、变质、增殖。渗出液中有大量巨噬细胞和中性粒细胞浸润;变质病变主要为干酪样坏死;增殖性病变的特征是结核结节,结节中央有干酪样坏死。

临床表现】

慢性发病,症状轻微。全身症状有低热,血沉增快;局部症状以肿胀、功能障碍为主;后期可有冷脓肿、窦道形成及继发感染。

影像学表现

X线CT 表现基本表现为骨质破坏、骨质疏松冷脓肿形成骨质破坏区内可有小死骨冷脓肿内常见钙化管状骨的结核可有层状骨膜增生;除非合并感染,一般见不到骨质硬化关节结核主要表现为关节间隙狭窄,关节边缘部位骨质破坏CT 显示骨质破坏和冷脓肿明显好于平片。

脊柱结核

病因与病理】

多由结核菌血行感染而来。根据病变部位可分为椎体结核和附件结核前者多见后者少见;椎体结核又可分为中心型、边缘型和韧带下型

临床表现】

脊柱结核在骨关节结核中最为多见,易发于儿童和青年。发病部位以腰椎最多。临床主要表现为疼痛、脊柱运动障碍和弯曲畸形、冷脓肿和窦道形成、脊髓受累现象

影像学表现】

X线CT 表现

1.中心型 结核主要表现为椎体骨质破坏、塌陷,可为相邻的多个椎体受累,其内可见小死骨形成;后期椎间隙变窄;CT显示小的骨质破坏和椎旁冷脓肿优于平片多见于胸椎

2.边缘型 主要表现为椎体前缘或上、下缘骨质破坏,常累及两个椎体,相应椎间隙狭窄,椎旁冷脓肿形成,椎旁脓肿内可见钙化。后期可见椎体融合和脊柱后突畸形多见于腰椎

3.韧带下型 开始仅可见椎旁冷脓肿,继而逐渐出现椎体边缘骨质破坏,最后可出现椎体骨质破坏和椎间隙狭窄

4.附件结核 表现为椎弓的骨质破坏及其周围的冷脓肿形成,椎体和椎间隙可无明显异常改变。

MRI:能够清楚显示病变椎体中心,边缘和附件骨质破坏的情况;对椎间盘的破坏显示理想,可以早期显示椎间盘的信号改变;可较好地显示结核性脓肿的位置范围,准确地显示病变椎管内蔓延的情况;对脊髓和神经根受压情况显示最为理想。

鉴别诊断】

椎体结核主要需与椎体转移瘤鉴别,后者椎间盘不受累,无椎间隙狭窄,常跳跃性累及多个不相邻椎体。

短管骨结核

病理

分为肉芽肿型和干酪型两种。肉芽肿型结核引起骨质吸收破坏,刺激骨膜引起骨膜增生,使骨皮质增厚、骨干梭形膨胀;干酪型结核坏死的骨组织干酪样变,甚至液化,形成骨质缺损,其内可有小死骨;液化的干酪样物穿破可形成窦道。

临床表现】

多见于5岁以下儿童,好发于近节指(趾)骨表现为局部软组织梭形肿胀,但无明显疼痛或压痛,无活动受限,偶有窦道形成

影像学表现】

X线CT 表现:常为双侧多发多位于短管骨骨干,表现为囊状骨质破坏,其内可见小死骨,层状骨膜增生骨干膨胀增粗,但皮质变薄,形如纺锤,称为“骨气鼓”,征象甚为典型CT 对小死骨的显示优于平片。

长骨结核

病理

分为骺与干骺结核、骨干结核两种类型,前者多见。

临床表现】

多见于儿童,症状轻微,可表现为局部不适。

影像学表现】

X线及 CT 表现

1.长骨的骺与干骺结核 在长骨结核中最为多见表现为骨骺内或干骺端骨松质内类圆形边缘清楚的骨质破坏区,常跨越骨骺板同时累及骨骺及干骺,破坏区内可见泥沙状或碎屑状死骨,骨膜反应无或轻微,周围骨质疏松,明显骨质增生硬化

2.长骨骨干结核 少见,多发生于胫骨及尺桡骨;发展缓慢者表现以增生硬化为主,骨髓腔增密,夹杂少许骨质破坏区,可有轻微骨膜反应。幼儿或老年患者等抵抗力低者病变发展迅速,表现以囊状骨质破坏为主伴以骨皮质膨胀,与短管骨结核的骨气鼓”相仿。

关节结核

病因病理】

关节结核多继发于肺结核或其他部位结核,可分为滑膜型及骨型两种,以前者多见。前者由结核菌血行播散累及滑膜;后者起源于邻近的骨骺、干骺结核,也可由脊椎结核蔓延而来滑膜型关节结核的病理改变主要为结核性肉芽组织增生滑膜充血、肿胀和增生,形成特异性的肉芽组织逐渐侵犯软骨和关节面,首先引起承重轻的边缘部分,造成关节面骨质破坏,由于病变首先侵犯滑膜,虽有明显关节面骨质破坏,而关节间隙变窄则较晚。邻近骨骼骨质疏松明显,肌肉也萎缩变细,关节周围软组织常因干酪化而形成冷性脓肿,有时穿破关节囊,形成瘘管。晚期可发生关节半脱位和纤维性强直

临床表现】

多见于儿童和少年,好发于持重的大关节,最多见于、膝关节一般为单发本病起病缓慢,病程较长局部可有肿痛和功能障碍。血沉增快。

影像学表现】

X 线CT 表现:滑膜型关节结核表现为早期关节周围软组织肿胀,普遍性骨质疏松;病变发展,先引起关节边缘非持重部位的虫蚀样骨质破坏;关节间隙变窄出现较晚关节周围冷脓肿形成,可穿破关节囊形成瘘管;晚期关节半脱位,纤维性强直

骨型关节结核早期表现为骺、干骺结核特点,侵及关节后引起关节肿胀和关节间隙狭窄。

MRI表现:可以早期显示关节囊积液情况、关节软骨的破坏和软骨下骨质破坏的位置和范围,增强扫描能很好地显示关节滑膜的增厚和周围软组织脓肿。

鉴别诊断】

关节结核主要需与化脓性关节炎鉴别,后者起病急,常有高热,局部红、肿、热、痛。骨质破坏出现早,且以承重部位为著,与关节结核的非承重区破坏不同。

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