【344放射中级职称考试笔记】 – 第7节 其他肾疾病

肾结石

病因病理】

本病多见于2050岁,男多于女。多为单侧性,也可双侧发病,结石可单发或多发。结石位于肾盏、肾盂或肾盂输尿管连接部。

主要病理改变包括梗阻、积水、感染以及对黏膜和肾实质的损伤。结石可造成局部肾盂肾盏狭窄,并形成不完全性梗阻,梗阻以上部位出现积水,并引发感染,严重时可形成局部积脓,肾实质破坏、萎缩,以致肾功能丧失。当结石未引起积水时,结石仅引起局部黏膜损伤。

透光性结石的主要成分:尿酸;鹿角状结石的主要成分是:磷酸镁铵。

临床表现】

典型症状包括疼痛、血尿和排石史。大多数病例为钝痛,少部分病例为绞痛,个别病例无疼痛感觉。疼痛一般为间歇性,常位于肋脊角,腰部或上腹部,活动后疼痛发作或加重。肾绞痛表现为沿下腹部、会阴、腹股沟突发短时剧烈疼痛,绞痛发作时常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、甚至呈虚脱状态。血尿为肉眼或镜下血尿,常与疼痛同时出现。活动后血尿可加重。排石仅见于少部分病例,多为砂粒状结石、通过尿道时可出现尿中断和刺痛症状。结石梗阻而引发肾积水和感染时,可出现尿频、尿急、尿痛、脓尿等症状,感染严重时可出现高烧、寒战等症状。

影像学表现】

1.X线平片 多数肾结石表现为形状多样的高密度影,形态可为圆形、卵圆形、三角形或肾盂铸形,亦可为桑椹形和鹿角形。肾结石大小悬殊。在肾轮廓内见到高密度影,都应首先考虑结石。有时结石位于肾的边缘部,这是由于肾积水或结石位于肾囊肿内。肾积水时,结石在不同时间或改变体位照片时,结石位置会发生变化。多发性结石由于互相重叠,有时难以数清。由于结石内钙质含量多少其密度的高低也不同。平片对阴性结石可无阳性发现。

2.尿路造影 静脉尿路造影可用于结石定位,了解有无积水及其程度,发现平片未显示的阴性结石,鉴别平片可疑的钙化影,或为手术作准备。阴性结石表现为局部充盈缺损,且充盈缺损随体位改变而移动,同时根据显影情况来判断肾积水程度和肾功能。当肾盏结石造成肾盏的损伤、阻塞和感染时,肾盏顶部可呈虫蚀样改变以及肾盏漏斗部出现各种各样的瘢痕现象。逆行肾盂造影通常是不必要的,只是在平片诊断有困难、静脉造影不成功、怀疑阴性结石需进一步鉴别,或因手术特别需要时才采取。

3.CT 于单侧或双侧肾盂肾盏内见单发或多发斑点状、类圆形、鹿角形、桑椹形或不规则形高密度影,CT值在100Hu 以上。病灶边界锐利清楚。当结石引发梗阻时,可见高密度结石影以上部位肾盂肾盏明显扩张,肾实质变薄。CT增强和延迟扫描,可进一步确定病灶位于肾盂肾盏内,如发生肾积水时并出现肾功能异常时,肾脏强化弱,延迟扫描肾盂肾盏内对比剂浓度低或无对比剂出现。

4.MR 表现T2WI上肾盂肾盏内的单发或多发的低信号影,此为含钙较高的结石,合并肾盂肾盏积水的情况很常见。MRU对于显示上述两种表现效果很好,结石类似造影时的充盈缺损改变,较小的结石需要观察原始图像。

鉴别诊断与比较影像学】

1.肾钙化灶 平片上病灶形态不规则,内部密度不均匀,与结石相比钙化密度较低。尿路造影示高密度影位于肾盂肾盏以外位置。CT 示高密度影位于肾实质内,形态不规则,无肾积水表现。

2.肾盂血块 尿路造影显示血块为形态不规则充盈缺损,一般无肾盂肾盏扩张积水表现。CT检查肾盂肾盏内见低密度灶,CT 值小100Hu

3.肾盂肿瘤 尿路造影与 CT 检查示病灶形态不规则,位置固定,呈软组织密度表现,CT 增强后病灶可见一定程度强化。

由于肾结石在超声检查时具有特征性的表现,因此超声是肾结石的最佳首选检查手段X线CT均能对结石作出诊断,但前者对于小结石和阴性结石均不易显示,在X线检查诊断不明的情况下,可进一步进行CT检查。MRI一般不作为肾结石常规检查方法。

肾外伤

病因病理】

肾脏损伤病因分三类:外伤性、医源性和自发性。前者常见于车祸和伤等事故、挤压、打击肾区所致。医源性肾损伤常因穿刺治疗与诊断、输尿管插管和手术所致。自发性损伤病因常为肾积水、肿瘤破裂等。

根据是否与外界相通可将损伤分为贯通性和闭合性两种。按肾脏损伤程度和病理变化不同一般分为肾挫伤、部分裂伤、全层裂伤、肾破裂和肾蒂断裂伤五种类型。

肾挫伤:最常见,占肾闭合损伤的60%~80%,肾被膜、肾盂肾盏黏膜完整,仅为肾实质的淤血或微小裂伤

肾部分裂伤:属轻微损伤,肾被膜可完整,仅在被膜下形成血肿。如被膜也有裂伤,血液外渗形成肾周血肿,若肾盂肾盏裂伤,血液可流肾盂,并导致大量血尿。

肾全层裂伤血尿向外渗入肾周组织内,血液向内流入肾盂。外渗尿液若一个月左右仍未吸收,可形成囊肿,称为肾旁假性囊肿。外渗尿液也可渗到已破裂的腹膜腔或胸腔内,引起尿性腹膜炎和尿胸

肾破裂:为严重的肾脏损伤之一.肾脏可破裂成碎块,并引发大出血,如若不及时救治可导致死亡。

肾蒂断裂伤多见于高处坠落伤后,肾脏因重力作用向下剧烈拉扯,导致肾动脉与腹主动脉交接处断裂,常引起大出血、休克,直至死亡

临床表现】

肾创伤的症状视病情轻重而不同,包括疼痛、血尿、休克、伤侧腹壁强直、腰部肿胀、有时在腰部可触及肿块。

影像学表现】

1.平片 多数病例平片正常。肾周血肿或集尿时肾影不清、腰大肌模糊、腰椎向患侧侧弯。患侧横膈多有运动受限或升高,肺部及胸膜少有改变。此外还须注意脊柱、肋骨有无骨折、腹腔有无游离气体。

2.尿路造影 静脉尿路造影主要为肾排泄功能的改变,包括延迟或消失;肾盂肾盏扭曲、变形

3.肾动脉造影 肾挫伤表现为挫伤区血流缓慢,血管小分支伸直展开,小分支血管闭塞,肾实质期挫伤后密度减低,有时呈条纹状不均匀的密度。肾裂伤时,可见裂伤区呈不规则条带状缺损,或显示肾组织明显分离,边缘毛糙不整,血栓所致动脉狭窄、闭塞,血肿邻近肾内小分支血管可见受压变形。实质期上肾轮廓变形。

4.CT 肾挫伤平扫可见局部肾实质密度略降低,边界不清,增强扫描病灶区呈边缘模糊的轻度不均匀强化或无强化区,延迟扫描可见肾间质内对比剂少量集中现象。肾内血肿随时间不同其大小、形态、密度均有所不同,增强后血肿呈边界清楚或不清之低密度无强化区。肾破裂伤表现为局限性密度减低区,并伴有小灶性出血及肾周血肿表现,增强扫描病灶区呈低密度或无强化改变,可见含对比剂外渗尿液积聚现象。肾碎裂伤当保留完整血管时,增强扫描可见肾实质增强断端边缘不规则,呈斑片状强化,当血管断裂可出现不强化肾块。肾盂损伤时,增强扫描示含对比剂尿液外渗。当肾蒂损伤时整个肾脏或部分肾段不强化,肾盂内无对比剂聚积。肾包膜下血肿时,表现为新月形低密度区围绕肾实质,相应部位肾实质受压。肾周血肿时,可见肾脂肪囊内见高密度影,随时间延长密度逐渐降低,肾筋膜增厚。

5.MR可显示断裂部位及程度和血肿范围,有助于肾内血肿分期,当血肿为亚急性期时信号不均。T1WIT2WI呈外周高、中间低,中间信号可混杂;与肿瘤内出血相鉴别可根据临床病史及MR信号特点,后者常有假包膜征象,但有时鉴别较难。肾包膜下血肿最常见,局部肾皮质星弧形受压,血肿信号强度依不同时期而异;肾周血肿局限于肾周筋膜内,因肾裂伤慢性渗血及渗液,故肾周血肿常为混杂信号.全肾撕裂时,肾盂肾盏损伤可致尿液外渗到肾周间隙产生含尿囊肿,信号强度较均匀,呈长T1T2信号。

比较影像学】

对于肾损伤而言,与 X线检查相比,超声、CTMRI更具有特异性,由于超声检查及时方便,并可反复多次进行检查,还可对肾血管进行观察,因此是肾损伤的首要检查方法

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