【344放射中级职称考试笔记】 – 第6节 肾感染性病变

急性肾盂肾炎

病因病理】

本病女性多见。主要由下尿路感染上行累及肾脏引起。其病理改变包括间质水肿、炎性细胞浸润、多发微小脓肿形成,肾盂肾盏黏膜充血、水肿,严重病例肾盂充满脓。感染区之间存在正常的肾组织,正常组织与病变相间为特征性表现。肾实质内脓肿可发展并扩展至肾周组织,造成肾周脓肿。肾脏炎性水肿而增大,肾周脂肪水肿。

诱因:尿路梗阻、反流、尿路结石、糖尿病等。

临床表现】

起病急,可有寒战、高热、头痛、头晕、呕吐、乏力、衰弱等全身不适;并出现尿频、尿急、尿痛、尿液混浊成为白色、腰痛、肾区压痛和叩击痛等泌尿系症状。

实验室检查显示尿中含有大量白细胞及白细胞管型,尿细菌培养阳性。如发生急性肾乳头坏死,可出现休克、肾功能衰竭等。

影像学表现】

1.平片 普通性肾影增大,肾轮廓不清。

2.尿路造影 静脉尿路造影表现为肾影增大,肾实质影呈普遍或节段性均匀性密度减低。造影剂排泄功能减退,造影剂聚积于肾盏的时间延迟,肾盏内造影剂浓度减低;肾盏及其漏斗部痉挛变细或扭曲。肾盂肾盏和输尿管显示无梗阻性扩张。肾内脓肿显示为肾盂肾盏受压、移位和变形,肾实质内出现低密度区。肾周脓肿显示肾位置固定,肾盂输尿管受压和腰大肌模糊等征象。

一般不做逆行肾盂造影。若肾脏造影剂排泄功能降低明显,静脉造影不能显影,临床上为排除尿路梗阻时,可行逆行肾盂造影,但应慎用。

3.CT 病灶可累及单侧或双侧肾脏,可呈弥漫性或局限性改变。肾脏体积可增大,病灶区密度不均,呈略低密度改变,增强后肾实质强化减弱,皮髓质交界模糊不清,并可见多个不强化区。延迟扫描示病灶呈多发大小不等低密度表现。有时可伴有肾盂扩张。肾脂肪囊密度增高,可见多发纤维索条影。肾筋膜也可增厚。严重者肾实质内可出现多发小脓肿,或者出现肾功能减退表现。

4.MR 示累及肾脏体积局限性或弥漫性增大,内部信号不均匀,皮髓质交界区模糊不清,增强扫描呈明显不均匀强化,可见肾周脂肪间隙不清,肾周筋膜增厚等。

比较影像学】

本症诊断主要根据病史;体征及尿的检查,X线检查只起协助作用。影像学检查对本病虽能提示一些诊断依据,但缺乏特异性。相比之下,CT检查要优于其他影像学检查。

慢性肾盂肾炎

慢性肾盂肾炎是一种细菌感染性慢性肾脏疾病,往往是长期尿路感染伴反复发作的结果。最常见于尿路梗阻或膀胱输尿管反流患者。本病多见女性,多有既往泌尿系反复感染史。

病因病理】

肾脏实质形成不规则瘢痕,肾盂肾盏变形。肉眼见肾脏体积缩小或肾萎缩,表面可见深浅不一瘢痕凹陷。病变可累及双侧肾脏。镜下皮髓质内均见不同程度的间质慢性炎症、纤维化及部分肾小管萎缩,肾小球一般正常。肾内血管可发生硬化,造成肾缺血及肾功能减退。

临床表现】

病程一般呈进行性,超过6个月。临床表现依肾实质损坏的范围、肾功能减退程度和感染的性质而有所不同

化验检查见尿中白细胞和白细胞管型,细菌培养阳性。肾功能试验,尿最高比重小于1.025,尿肌酐清除率小于30ml/min

影像学表现】

1.平片 肾影体积缩小,两肾体积缩小程度可不同。如病变仅累及一侧肾脏,对侧肾可代偿性增大。肾轮廓不规则,局限性凹陷。

2.尿路造影 特征性表现为肾脏缩小,肾皮质和肾盏变形。肾皮质瘢痕表现为不规则凹陷,瘢痕可单发或多发,多见于肾上下极,瘢痕间肾实质正常或显示增生肥大。由于瘢痕收缩可造成相应肾乳头收缩,相应肾盏失去正常锐利杯口状边缘,变钝呈杆状。

3.CT 单侧或双侧肾脏体积缩小,或呈局部变小,形态不规则,表面不光滑,呈分叶状,肾实质厚薄不一。肾窦脂肪组织增多,肾脂肪囊相对较大。增强扫描示肾功能减弱,肾实质变薄。肾盂肾盏变形、扩张或积水。

4.MR 示肾脏体积缩小,边缘不规整,肾盂肾盏扩张,内部信号不均,增强扫描强化不明显。

鉴别诊断与比较影像学】

本病应与节段性肾梗死局部出现肾实质瘢痕进行鉴别,后者有时与慢性肾盂肾炎难以区别。但尿路造影示梗死局部肾盏多保持正常外形,CT表现为楔形低密度,增强后局部皮质边缘存在。

对于轻度慢性肾盂肾炎患者而言,影像学检查价值较低,只有当发生明显的形态学改变时,影像学检查才能提供各种诊断信息。一般认为 B 超和 CT 检查是本病的首选检查方法,目前极少应用尿路造影和肾动脉造影检查。

肾脓肿

病因病理】

肾脓肿又称肾皮质脓肿,多由血行播敢感染所致。常见致病为金黄色葡萄球菌,其他化脓性细菌也可致病。细菌到达肾后在皮质和()髓质形成小脓肿,小脓肿逐步融合成较大的脓肿,最后形成肾脓肿。肾脏因感染、充血水肿而增大。脓肿较少破入肾盂肾盏。部分病例病变可蔓延至肾被膜并到达肾脂肪囊,形成肾周脓肿,甚至穿破肾周筋膜形成肾旁脓肿。

临床表现】

多起病突然,表现为发热、寒战、食欲不振等菌血症或败血症症状,继而出现局部症状和体征,如肾区疼痛、压痛、叩击痛、局部肌紧张等,多无尿路刺激症状。尿中自细胞增多,脓尿,尿培养可有致病菌生长。

影像学表现】

1.平片 肾影弥漫性或局限性增大,肾轮廓不清。患侧腰大肌影模糊和脊柱侧弯向患侧。慢性期脓肿壁可发生钙化,呈聚点状或弧线状。

2.尿路造影 肾显影不良或不显影。若脓肿局限于肾皮质内,肾盂肾盏多显示良好。脓肿较大可造成肾盏变形、出现压迹或充盈不全,肾盏漏斗部可伸展拉直。若脓肿与肾盏相通,静脉或逆行造影均可显示脓肿空腔。

3.CT 早期脓肿表现为肾体积局限性增大,局部可见类圆形低密度区,边界不清,增强后病灶呈轻度强化,明显低于正常肾实质,中央可见无强化区。慢性期时,平扫病灶呈低密度,周边呈略低或等密度改变,增强后病灶呈环状强化,病灶边界较强化前清楚。

4.MR 示肾皮质下类圆形低信号,内部信号极不均匀,有含水、含气区(极低信号),肾包膜下反应性积液,增强扫描病灶周边呈中等强化。

鉴别诊断与比较影像学】

1.肾癌 边界清楚,CT 增强后病灶内部可见强化,液化坏死区密度不均,边缘不规则。可伴有肾静脉或下腔静脉癌栓及局部淋巴结转移表现。

2.肾囊肿并感染 平片和尿路造影较难与肾脓肿鉴别。CT 示并发感染的肾囊肿囊腔壁较薄,边界较清晰,增强后多无环状强化带。

肾周脓肿

病因病理】

肾周脓肿指肾周脂肪囊内出现的化脓性感染。其来源为肾脓肿或肾内感染穿破肾被膜所引发,也可通过血源性、邻近器官感染蔓延或穿通伤而导致肾周脓肿。感染细菌包括金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌

临床表现】

主要表现为高热、寒战、腰痛、肋脊角叩击痛及腰部肿块。腰大肌受累时则发生肌紧张及剧痛。尿中仅有少量白细胞。由肾内病变引起者,尿中可有脓细胞和致病菌。

影像学表现】

1.平片 患侧肾影增大,肾轮廓模糊不清,同侧膈肌升高,动度减弱或消失。若脓肿较大,肾区出现软组织肿块影。患侧腰大肌影模糊和脊柱侧弯

2.尿路造影 患侧肾脏向前、内或外侧移位。肾脏固定。患侧肾盂肾盏显示正常,病变广泛或严重者,静脉尿路造影可不显影。

3.CT 肾周脂肪消失,可见渗出和积液,局部密度增高,有时可见少量气体。肾脏受压,肾筋膜增厚,腰大肌边缘模糊

4.MR 肾周脓肿可单发或多发,早期可见肾周间内液体积聚,为长T1T2信号,脓肿形成期T1加权像呈较均匀的低信号,T2加权像呈高信号,肾周脓肿通常局限在筋膜内,严重感染可突破肾筋膜并侵犯邻近间隙和器官。

比较影像学】

超声和CT是本病的主要检查方法,它们能够清楚地显示肾周脓肿的大小、范围和位置,并能显示病灶对周围组织器官累及情况。

肾结核

病因病理】

肾结核主要为血行感染也可经尿路上行、淋巴播散和直接蔓延感染结核杆菌进入肾脏后,病灶多开始于肾小球的毛细血管丛或。肾小管。多数肾结核为单侧性,双侧性病例仅占10%~15%,病程晚期往往延及对侧肾脏。

早期病变在乳头部或髓质锥体的深部,病变逐渐扩大,导致局部组织坏死和干酪样变并形成脓肿。脓肿可破人肾盏而与之相通,坏死物质排出,形成空洞,洞壁由结核性肉芽组织构成。病变在肾内继续扩大、蔓延,浸入皮质,甚至蔓延至肾被膜,肾内则形成多个结核性空洞。破坏严重时,肾组织大部分被腐溃而仅存一空壳,肾盂肾盏及肾实质均遭破坏,成为结核性脓肾。病变超越肾被膜,则蔓延至肾周,引起肾周围炎、肾周脓肿和粘连,但较少形成瘘道。肾乳头内病变未破人肾盏时,结核菌也可经肾小管进人尿内,使肾盂肾盏、输尿管、膀胱乃至尿道的黏膜受感染。空洞形成时,乳头病变邻近的肾盏首先受累,继之以下的尿路先后发生病变。干酪空洞病变随身体抵抗力的增强也可逐渐好转。空洞的周边可有钙盐沉着,沉着于局部,或全肾钙化,此时临床上称之为肾自截。结核病变破坏肾实质,使肾功能受损。当尿路的某部因病变纤维化发生狭窄,狭窄以上尿路扩张积水,或并发感染,会加重肾实质的萎缩和破坏。

临床表现】

早期一般无明显症状。病变累及肾盂肾盏可出现尿频、尿痛、脓尿或血尿局部体征如肾脏增大、压痛等较为少见。病变严重时可出现全身症状,如消瘦、衰弱、低热、乏力或贫血等。化验检查尿中有红细胞、白细胞及结核杆菌。

影像学表现】

1.X线平片 早期肾影正常,脓肿形成后,局部轮廓可向外凸出发生肾自截时,可表现为散在云絮状、边缘模糊的钙化影

2.尿路造影 当乳头或锥体病变未与肾盏沟通时。造影正常。随病变进展,乳头表面形成溃疡,此时肾小盏杯口部显示轻微的不规则病变扩大,形成与肾盏交通的空洞后,除小盏杯口部出现鼠咬样破坏征象外,常见小盏以外有充盈造影剂的小囊肿影,边缘不规则而模糊。肾盏也因病变累及、病灶扩大或肾盏漏斗部因炎性刺激发生痉挛而出现肾盏扩张或破坏,外形不规则。肾脏大小和轮廓外形多无改变,少数病例病变部位有局限性凸出。随着病变的发展,肾内病变范围扩大,累及多数肾盏或全部肾盏。肾盂肾盏还常因漏斗部狭窄或输尿管狭窄而出现局限性或普遍性扩张积水改变。当肾实质大量破坏,形成多个不规则空洞,而肾功能尚未完全损坏时,造影可显示边缘不规则、大小不等的多个片状影像。空洞显影密度较淡,有时仅略高于软组织密度。病变如仍进展,肾实质及集合系统皆被破坏,肾内充满干酪样坏死脓性物质,排泄功能丧失,肾影增大,轮廓不规整,钙质沉着后即呈肾自截表现

3.CT 当病灶位于肾皮质内表现为微小肉芽肿时,CT 难以发现。随病情发展肾实质内出现多发形态不规则、边缘模糊的低密度灶,病灶局部可见钙化影,低密度灶与肾盏相通,局部受累肾盂肾盏不同程度变形,肾盂壁增厚,受累肾盏可见积水扩张。增强后病灶坏死区无明显强化。晚期肾脏体积缩小,形态不规则,肾盂肾盏壁明显增厚,肾盂腔狭窄或闭塞。发生钙化时,肾区见不规则斑点状、蛋壳状或弥漫性钙化。

4MR 早期肾结核肾脏体积稍大,晚期缩小,形态欠规则,肾内可见单发或多发的大小不等的空洞,T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,患侧肾皮髓质交界消失,肾周筋膜可增厚。由钙化形成的“自截肾”可呈花瓣状,T1WI呈低和等信号,T2 WI可呈混杂信号,这可能与“自截肾”内的干酪样成分有关。

鉴别诊断与比较影像学】

1.肾钙质沉着症 本症钙化一般局限于或接近于肾锥体,多呈斑点状,肾盂肾盏正常,无结核临床表现。

2.肾实质恶性肿瘤 肿瘤边界清楚,呈类圆形,增强扫描呈不均匀强化。恶性肿瘤在血管造影上尚可见肿瘤血管、染色等改变。

3.肾盂癌 可造成肾盂肾盏的充盈缺损、破坏和移位等改变,但缺乏结核瘢痕挛缩所造成的 X 线改变。

临床上根据上述典型表现可作出诊断,X线、超声和CT检查对确定诊断及明确病变的范围、程度、肾功能受损程度、对侧肾脏有无受累以及膀胱输尿管的病变情况均有重要的临床意义。X线诊断以静脉尿路造影检查为主超声、CTMRI 可作为肾结核的主要影像学诊断手段。

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