【344放射中级职称考试笔记】 – 第5节 肾血管性疾病

肾动脉狭窄

病因病理】

发病年龄一般小于30岁或大于50岁。肾动脉狭窄可发生于一侧或两侧肾动脉。造成肾动脉狭窄的原因包括:大动脉炎,动脉粥样硬化,动脉壁纤维肌肉增生,神经纤维瘤病,先天性肾动脉发育不良,肾动脉周围病变的压迫,肾动脉瘤,肾动脉栓塞,肾静脉栓塞等

肾实质逐渐萎缩,表面呈分叶状,包膜纤维性增厚。镜下:肾小管缺血性萎缩,间质纤维化,大部分肾小球正常。球旁器的球旁细胞数明显增多,细胞内腺粒数增加。

临床表现】

主要为肾动脉狭窄所导致恶性高血压症状,上腹部可出现血管杂音

化验检查:蛋白尿较多见。可有血尿及管型尿,血尿素氮及肌酐升高,低血钾症等。

肾脏核素检查:肾图上分泌段与排泄段延长。肾核素扫描时,患侧肾比正常小,放射性分布较稀疏且不均匀。

肾素活性测定:凡周围血中肾素活性升高、两侧肾静脉血内含量差值大于2倍。

影像学表现】

1.平片 受累侧肾萎缩,肾影缩小,外形轮廓不规整。若为肾动脉的主要分支狭窄或闭塞,发生局限性萎缩,肾脏显示局限性轮廓凹陷、不整。动脉粥样硬化和肾动脉瘤可出现钙化。前者为粥样斑的斑点状钙化,后者钙化呈圆形、卵圆形。

2.尿路造影 受累肾脏普遍性或局限性缩小;肾实质萎缩变薄;肾盂肾盏细小;患侧肾实质显影密度减低;肾盂延迟显影;肾盂肾盏显影浅淡或不显影;患侧肾盂显影逐渐浓密;输尿管细小,输尿管上段出现多个细小波浪状压迫。

3.肾动脉造影 对怀疑为肾动脉狭窄患者,先行腹主动脉肾动脉造影,观察双侧肾动脉开口处及腹主动脉情况。疑为肾内动脉病变,再作选择性肾动脉造影。肾动脉造影表现包括:肾动脉狭窄,大动脉炎及动脉粥样硬化狭窄多位于肾动脉的根部,即肾动脉开口处及近1/3段;纤维肌肉增生则常致肾动脉中远段狭窄。狭窄段的长度可自数毫米直到整个肾动脉段;狭窄后扩张。狭窄形态可分为:向心性狭窄,偏心性狭窄,单发性狭窄,多发性狭窄,箭头状狭窄。狭窄远侧血管稀少细小,受累肾段萎缩,肾局部轮廓不整,动脉瘤形成。肾实质期皮髓质交界不清和瘢痕所致肾轮廓不规则等。侧支循环形成,侧支循环血管扩张、纡曲、排列紊乱不规则相互交错盘缠。肾实质期表现为肾供血不足、肾萎缩和排泄功能不良。肾实质显影延迟、浓度低、甚至不显影。

4.CT 患侧肾脏体积明显缩小,但其形态、密度和皮髓质比例正常。对侧肾脏体积增大。增强扫描除体积异常外无其他异常改变。动脉期薄层扫描可显示肾动脉狭窄,CTA 检查可清楚显示狭窄肾动脉形态、范围和程度。

5.MR 从冠状和矢状位可显示缺血性肾萎缩的全貌,MRA可以显示狭窄的肾动脉位置。

鉴别诊断与比较影像学】

1.急性肾动脉栓塞 肾动脉突然中断,肾内动脉不显影、无侧支循环,肾实质不显影。有时可见栓子造成的充盈缺损。结合临床,不难区别。

2.慢性肾动脉栓塞 形成肾梗死,肾动脉主干或其分支完全或部分中断,梗死区无血管显影,梗死区萎缩,肾实质像上为低密度区。

肾动脉造影是本病的最佳检查方法,它可清楚显示肾动脉狭窄的情况,但不能清楚观察肾脏本身的异常改变。CTMRI尤其是CTAMRA是肾动脉狭窄的有效检查方法,一般情况下能够满足诊断需要。由于超声在检查肾动脉狭窄方面有一定的局限性,因此只作为初次检查手段。

肾梗死

病因病理】

肾动脉主干或其分支可因血栓,栓子或外伤等原因发生栓塞,其中以栓子引起的最为多见。栓子性栓塞常见于心房纤维震颤、风心病、亚急性细菌性心内膜炎、心肌梗死、心律失常、心脏手术后或血管造影并发症等。血栓性栓塞则多由动脉粥样硬化所造成,也可见于结缔组织病、原发性高血压、镰状细胞性贫血、肾动脉瘤、肾肿瘤、腹部创伤等。

急性肾动脉栓塞后,则形成全肾、部分性、节段性或多发性小的肾梗死。肾功能可完全丧失,肾萎缩,肾组织破坏,最后产生纤维硬变。

临床表现】

急性肾动脉栓塞主要表现为突发剧烈腰痛或腹痛、恶心、呕吐、血白细胞增多、蛋白尿和血尿。发病一周后症状可缓解。少数病例在后期出现高血压。肾内较小分支的栓塞可无症状。

影像学表现】

1.尿路造影 静脉尿路造影示患肾无功能,即使一个节段分支栓塞,全肾排泄功能也可停止,原因尚不明。当使用大剂量造影剂时,由于包膜下皮质部分接受包膜动脉供血,故肾边缘皮质呈密度增高影。节段性梗死,受累段肾实质呈透明区,肾区缺少一段实质。

2.肾动脉造影 可确诊。肾动脉主干或其分支完全或部分性中断,有时可见栓子所造成的充盈缺损。肾动脉主干栓塞一般位于开口部。完全性栓塞时,肾动脉及实质完全不显影。若有迷走肾动脉或包膜动脉供应部分边缘皮质,则肾实质部分显影或包膜下肾皮质显影,肾脏缩小,边缘轮廓不整。节段性或亚段性栓塞,患段肾实质不显影。多发性皮质小梗死,皮质区密度不均呈条纹状,低密度区即为梗死区。

3.CT 除能发现肾动脉或肾静脉内较大栓子外,还可显示肾实质节段性肾梗死灶,呈尖端指向肾门的楔形低密度区,局部占位效应不明显,后期还可出现负占位效应改变。增强扫描病灶区无强化

4.MR示肾脏内丧形的异常信号区,表现为T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,亦能发现肾血管内检子形成的充盈缺损征象,增强扫描病灶不强化。

鉴别诊断与比较影像学】

血管造影上一般不易区别栓子或血栓,但栓子充盈缺损界面往往锐利,血栓多呈不规则狭窄或充盈缺损。由于血栓发展有一定时间过程,故多有侧支循环。慢性肾梗死,造影除见血管改变外,肾脏表现为瘢痕萎缩,此时应同先天性肾发育不全和慢性萎缩性肾盂肾炎鉴别。先天性肾发育不全;肾小,肾盂肾盏和输尿管细小。肾盂肾炎萎缩肾的功能往往未完全丧失,瘢痕下肾盏变形为其特征,瘢痕区血管稀少、无中断表现。

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