【344放射中级职称考试笔记】 – 第16节 脾病变

脾增大

病因病理】

脾脏增大的原因包括感染性病变、血液系统病变、肝硬化及门脉高压,以及结缔组织病、糖尿病、Gaucher病等。最常见的原因是门静脉高压。

临床表现】

临床表现主要包括贫血、发热、乏力、消瘦、紫癜等,检查可见左上腹部可扪及肿大的脾脏。

影像学表现】

CTMR横断面上脾长径超过10cm,短径超过4cm,头尾方向长度超过13cm,即为脾增大。此外,有学者提出以脾周肋单元进行表示,脾大于5个肋单元即为脾增大,脾小5个肋单元,但其下缘超过肝下缘也被认为是脾脏增大

【鉴别诊断】

与弥漫肿大型淋巴瘤鉴别有困难,需结合临床及病理进行鉴别。

原发性恶性肿瘤

脾脏原发恶性肿瘤较少见,主要包括恶性淋巴瘤、血管肉瘤、纤维肉瘤等。

(一)脾淋巴瘤

病因病理】

脾淋巴瘤(splenic lymphoma)分为原发性和继发性两类,淋巴瘤约半数可累及脾,但原发于脾的恶性淋巴瘤少见;按细胞类型可分为霍奇金和非霍奇金淋巴瘤两类,可产生弥漫性或结节性脾浸润在霍奇金淋巴瘤患者中,脾往往是首先和唯一受累的器官。大体病理分为:弥漫肿大型、粟粒结节型、巨块型及混合型四型

【临床表现】

左上腹疼痛和脾脏迅速增大为最突出的症状,触诊可呈硬结状,可伴压痛,可伴有体重减轻、贫血、恶病质、发热等全身症状。

【影像学表现】

1CT表现脾均匀增大。平扫可见脾内单发或多发稍低密度灶,边界不清;增强扫描病灶轻度不规则强化,与正常脾实质分界清楚。小于5mm的病变CT常不能检出,因此部分患者不能表现出脾异常密度改变。

2MRI表现 MRI显示淋巴瘤的敏感性可达94%,脾淋巴瘤在MRI上表现为单个或多个大小不等的圆形结节或肿块,边界不清,在T1WI呈等或等低混杂信号,在T2WI表现为不均匀性混杂稍高信号,Gd-DTPA增强后病灶轻度强化。

【鉴别诊断】

脾脏淋巴瘤与转移性肿瘤、系统性红斑狼疮等所致脾大难以鉴别,需结合临床进行诊断。

(二)脾血管肉瘤

【病因病理】

病灶大小不一,实质内含实性和囊性部分,无包膜,内皮细胞呈不典型增生,核异变,细胞排列紊乱。

【临床表现】

可出现消瘦、乏力、低热、贫血、上度不适、腹痛、牌大等症状,肿瘤具有高度侵袭性,远处转移常见。

【影像学表现】

1. CT表现平扫可见脾脏增大,有的轮廓分叶状.病灶区呈低密度影,境界不清,形态为圆形或椭圆形多数为孤立性病变,少数可为多发性增强扫描表现似血管瘤,先从病灶边缘强化,然后逐渐向中央充填。病灶内常伴有囊变。但血管肉瘤不规则强化征象更为显著。此外应注意肝脏有无转移,腹膜后有无淋巴结肿大

2MR表现T1WI为低信号,界限不清,T2WI为高信号,信号不均匀,边界不清。增强扫描与CT所见相同。

【鉴别诊断】

需与血管瘤及脾转移性肿瘤鉴别,CTMR可以协助判断有无周围脏器的浸润及转移,有利于血管瘤与血管肉瘤二者的鉴别。脾转移性肿瘤多有原发灶。

三、转移性肿瘤

【病因病理】

脾转移瘤是脾脏最常见的恶性肿瘤之一,但仍较少见,造成脾脏转移的原发恶性肿瘤包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌、结肠癌、恶性黑色素瘤等。脾是黑色素瘤最常见的继发部位。脾转移瘤多为血行转移,少数为直接侵犯。转移常位于脾静脉窦、红髓、白髓和小粱血管等处,病灶大小不一,界限不清。

临床表现】

多数患者有原发恶性肿瘤病史,并出现消瘦、乏力、低烧、贫血等症状,还可出现上腹不适、胀痛、脾脏肿大等表现。触诊质硬有压痛。

影像学表现】

1CT表现 脾脏正常或轻到中度增大,其内可见大小不等、数量不一的不规则低密度区,边界清楚或不清楚。少数病灶呈等密度,少数呈厚壁囊性病变。增强后病灶呈不均匀轻度强化,强化程度较正常脾实质差。部分病灶平扫不能发现,增强后显示为低密度改变。

2MRI表现 在T1WI呈不规则低信号,在T2WI表现为稍高信号。Gd-DTPA增强后病灶轻、中度强化,与明显强化的脾实质相比为相对低信号。囊性病变在T1WI呈低信号,在T2WI表现为高信号。黑色素瘤转移在T1WI呈高信号,在T2WI表现为低信号。

【鉴别诊断】

多发转移瘤需要与淋巴瘤鉴别,鉴别主要结合临床病史,单凭影像学难以鉴别;单发转移瘤应与血管瘤及错构瘤等相鉴别。

血管瘤脾内最常见的良性肿瘤

病因病理】

脾血管组织的胚胎发育异常是脾脏血管瘤的形成基础。脾脏血管瘤分为海绵状血管瘤、毛细血管瘤和混合性血管瘤,以海绵状血管瘤最为多见。脾血管瘤可以是孤立的、多发的甚至弥漫性的,它可是全身性血管瘤病的一部分。镜下可见血管内皮细胞增生,较大血管瘤内中心可见纤维瘢痕组织。

临床表现】

通常临床上无症状,较大时可出现压迫症状。

【影像学表现】

1.CT表现 平扫为边界清楚的低或等密度区,增强扫描示强化差异较大,多数明显强化,个别可强化不明显,多数在增强早期显示病灶周边结节状强化,延迟扫描对比剂逐渐向中心充填,增强范围扩大,最后病灶呈等密度,偶尔可见病变中心始终不被对比剂充填,呈低密度区,表示血管瘤内血栓形成或坏死、囊变等;少数整个病灶可呈均匀强化,延迟期大多仍呈低密度。

2MRI表现脾血管瘤在T1WI呈低信号,血管瘤内具有瘤样扩张的血管成分,血流缓慢,在T2WI明显高信号,信号均匀,边界清楚。Gd-DTPA增强后多有明显的渐进性强化。

【鉴别诊断】

需与错构瘤及转移瘤相鉴别。错构瘤内可见脂肪成分,转移瘤延迟扫描无对比剂充填。

脾脓肿

病因病理】

脾脓肿较少见,一般由多种细菌引起,常见细菌有链球菌、葡萄球菌、沙门菌等,最常见病因为亚急性细菌性心内膜炎、腹部脏器严重感染。病灶早期以急性炎症反应为主,随之病灶局限,并发生液化坏死,周边形成以毛细血管、纤维细胞和炎性细胞为主的脓肿壁。

【临床表现】

患者表现为寒战、高热、恶心、呕吐,并出现腹部疼痛,检查时可出现左上腹部压痛,脾脏肿大等。实验室检查示血白细胞计数明显升高,血培养呈阳性。

【影像学表现】

1CT表现早期脾脏弥漫性增大,密度均匀减低,当组织液化坏死后,脾内出现单个或多个圆形或椭圆形低密度灶,边界不清。增强后脓肿壁明显强化,中央坏死区无改变。壁外有时可见水肿带环绕引起的低密度带。少数病灶内可出现气体或液气平面

2MR表现早期脾脏轻度增大,信号轻微异常改变。当组织液化坏死后形成脓肿后,在T1WI表现为低信号,在T2WI表现为明显高信号,信号不均匀,灶周见界限不清的水肿区域,增强后脓肿壁环形强化,中央坏死区无强化。

临床表现】

患者表现为寒战、高热、恶心、呕吐,并出现腹部疼痛,检查时可出现左上腹部压痛,脾脏肿大等。实验室检查示血白细胞计数明显升高,血培养呈阳性。

【鉴别诊断】

主要与脾囊肿、血管瘤及错构瘤、淋巴管瘤鉴别。脾囊肿囊璧薄,囊内密度低,增强扫描边缘无强化;血管瘤增强扫描早期病灶周边强化,延迟后进一步充填;错构瘤其内可含脂肪成分,增强扫描病灶强化。脾脏淋巴管瘤一般无症状,表现为单个或多个低密度灶,边缘锐利,病灶内可见粗大分隔,增强扫描病灶中央无强化,周围可有轻度强化。

脾梗死

病因病理】

脾梗死是指脾内动脉分支阻塞导致局部组织缺血坏死.脾是动脉终末循环部位,加之脾动脉常扭曲,在行程中又缺乏支持组织,易形成脾梗死,脾梗死最常见原因为左心系统血栓脱落,脾周围器官的肿瘤和炎症引起脾动脉血栓并脱落,某些血液病和淤血性脾增大等。脾梗死常发生于前缘近脾切迹处,梗死灶呈锥形,底部位于被膜,尖端指向脾门,病变区内可见坏死细胞,随后被纤维组织取代。

【临床表现】

多数脾梗死无症状,常在尸检时偶然发现,有时可出现左上腹疼痛,左侧膈肌抬高、胸腔积液、少数听诊可闻及摩擦音

【影像学表现】

1.CT表现 早期平扫表现为脾内三角形低密度灶,基底位于外缘,尖端指向脾门,病灶边缘模糊,无占位征象。增强后病灶强化,与明显强化牌实质形成明显对比,轮廓较平扫时清晰。多数梗死灶中央区域可见囊变,晚期梗死灶范围缩小,轮廓可呈分叶状

2MRI表现 MRI上梗死区的信号强度根据梗死时间长短可有不同表现,急性和亚急性梗死区在T1WIT2WI上分别为低信号和高信号区,慢性期由于梗死区有瘢痕和钙化形成,在MRI任何序列上均为低信号。Gd-DTPA增强扫描梗死区不强化。

【鉴别诊断】

非典型脾梗死需与脾破裂及脾脓肿相鉴别。脾破裂常有明确腹部外伤史,脾轮廓不规则,增强扫描脾实质内见线样低密度区,常合并包膜下血肿或腹腔内出血。脾脓肿表现为类圆形低密度灶,壁有强化,壁外有时可见水肿带。

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