【344放射中级职称考试笔记】 – 第14节 胰腺肿瘤

胰腺癌

病因病理】

胰腺癌( pancreatic carcinoma)是消化系统较常见的恶性肿瘤,好发于40~70岁的中老年人胰腺癌占胰腺恶性肿瘤的95%,可发生于胰腺的任何部位,胰头60%,胰体15%,胰尾5%,弥漫性20%胰腺癌多来源于导管上皮,占80%,少数发生于腺泡90%为腺癌。病灶较小时深埋于胰腺实质内,仅可扪及质地较硬的结节,边界不清。病灶较大时,肿瘤易发生液化坏死。可导致胰管狭窄或阻塞,其远段胰管扩张。肿瘤以浸润性生长方式向周围扩展,可侵犯胆总管、胃和十二指肠,常可侵犯周围血管结构,如肠系膜上动、静脉、门静脉和下腔静脉。肿瘤多沿淋巴和血行扩散较早血行转移以肝脏最常见。淋巴转移以胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉根部、腹腔动脉、腹主动脉等周围淋巴结较多见。

【临床表现】

胰腺癌早期症状不明显,随病变进展可出现腹痛、黄疽、体重明显下降,也可出现食欲缺乏、恶心、呕吐、消化不良和乏力等症状黄疸为胰头癌最突出的症状胰体尾部癌常有腹痛和腹部肿块。本病恶性程度高,早期发现困难,切除率低,预后差。

影像学表现】

1.X线表现

(1)上消化道钡餐造影:胰头癌可以表现为:十二指肠内缘黏膜皱襞受压变平或呈异常的毛刷状,以及十二指肠腔内出现充盈缺损或内缘出现双边压迹。十二指肠球顶部和球后部出现扩大胆管或胆羹的带状或弧形压迹。十二指肠圈扩大,降部内缘出现3。胰体和胰尾癌可以表现为:胃后间隙增宽和胃后壁呈分叶状弧形压迹。又根据肿瘤部位的不同可见胃大、小弯的压迹称为“垫样”征。十二指肠空肠区向下移位,附近黏膜皱襞侵蚀破坏,十二指肠横行部管腔变窄和移位。

(2) 胰胆管造影:胰腺癌表现为主胰管的阻塞,可呈截然中断,末端可呈直线形或尖端变细,亦可表现为偏心性充盈缺损。胰管壁不规则,胰管狭窄,尾端胰管扩张。主胰管及分支有侵蚀破坏,对比剂漏出于胰管外,出现对比剂不规则斑点状潴留。胰腺癌发生于远离主胰管的末梢时,可显示主胰管正常,胰管分支表现为稀少、阻塞、受压和不规则僵硬等征象。

2.CT表现

(1)直接征象:表现为胰腺肿块或增大,多数为局限性增大或肿块,边缘呈分叶状。较小肿瘤(直径≤2cm)局限于胰腺内,可不引起轮廓的改变。平扫时多数肿瘤与胰腺实质呈等密度或略低密度,肿瘤较大时,表现为相应部位局限性隆起,其内密度不均,如有坏死液化,则出现更低密度区胰腺癌为乏血供肿瘤增强扫描时早期肿块强化低于周围正常胰腺组织,此期利于其直接征象的显示。静脉期仍为低密度灶,但与周围正常胰腺组织的密度对比缩小

2间接征象:为胰腺癌引起的继发性改变。胰头癌侵犯胰内胆总管和主胰管可引起阻塞出现胆管和胰管扩张,在胰头内扩张的胰管呈圆形低密度影,多位于扩张的胆总管内前方,称为双管征。胰腺癌向周围浸润表现为胰腺周围脂肪层模糊或消失。周围血管受侵表现为胰腺与血管间脂肪层消失;血管被肿块部分或全部包绕血管形态不规则、变细、僵硬和边缘不整齐;血管不显影或有癌栓形成,常可侵犯肠系膜上动、静脉,门静脉和下腔静脉。淋巴转移以腹腔动脉和肠系膜上动脉根部淋巴结常见,其次是下腔静脉和腹主动脉旁淋巴结。器官转移以肝脏最为常见,表现为肝内单发或多发圆形低密度占位病灶,大小不等。

(3) 胰腺癌CT分期:I期:胰腺肿块,无周围血管和脏器侵犯Ⅱ期:胰腺癌侵犯周围组织(如肠系膜血管、腹腔动脉、主动脉、门静脉、胃)。Ⅲ期:局部淋巴结转移Ⅳ期:肝或其他器官转移I期为手术切除指征;Ⅱ期是否手术切除尚有争论,大多主张不采取手术切除;Ⅲ期和Ⅳ期为绝对不能手术切除的标准。

3.MRI表现 表现为胰腺轮廓发生改变,局部不规则肿大,肿瘤T1WI上多数低信号,与正常胰腺组织分界不清,T2WI上呈不均匀高信号,Gd-DTPA增强扫描早期肿瘤强化不明显,与强化的正常胰腺组织形成明显对比。胰头癌压迫侵犯主胰管和胆总管下端造成梗阻,梗阻部位以上胰管、胆管和胆囊扩张。MRCP可显示胰头段胆总管狭窄、中断,同时伴有病变段以上胆系和胰管均匀性的扩张。

【鉴别诊断】

1. 主要与局限性胰腺炎鉴别

(1)后者常有长期饮酒史和反复胰腺炎病史。

(2)位置多位于胰头和钩突区。

3影像学表现:胰腺钙化,肿块或主胰管内钙化I胰管改变,不规则或串珠样扩张;胰周常有液体积聚及胰腺假性囊肿形成等,以上均有助于局限性胰腺炎的诊断。

2.位于胰尾部的肿块应注意与副牌或多脾综合征鉴别,后者的强化方式与脾脏相同且同步,并且多脾综合征常伴有其他畸形,如:左下腔静脉或胆道闭锁等。

胰腺囊性肿瘤

病因病理】

胰腺囊性肿瘤分两种:浆液性囊腺瘤(微囊腺瘤)和黏液性囊腺瘤或囊腺癌浆液性囊腺瘤为良性,大小为1~12cm,平均5cm,边缘规整或分叶,特征为内含多个小囊,有时有一个中央瘢痕,有时合Van Hippel-Lindau 病黏液性囊腺瘤或囊腺癌,内含黏液,为恶性或有恶性倾向多位于胰腺体、尾部。常较大,平均10cm,多有分叶和包膜.常可侵犯邻近器官。小的肿瘤可为实性,内有小囊,与浆液性囊腺瘤较难鉴别。

临床表现】

肿瘤较小时常无明显临床症状和体征,肿瘤较大时可出现腹痛和腹部不适,腹部扪及肿块。

影像学表现】

1.腹部平片表现 有时可见条片状不规则钙化或日光放射状钙化

2.上消化道钡餐造影表现 肿瘤较大时可出现胃体和胃窦部的受压移位变形。

3.CT 表现 浆液性囊腺瘤CT平扫表现为圆形或分叶状囊性肿块,边界清晰,中央有时可见放射状钙化或条片状不规则钙化,放射状钙化对于浆液性囊腺瘤具有特征性。增强扫描病灶不均匀强化,边界清楚。黏液性囊腺瘤CT平扫表现为圆形或卵圆形肿块,轮廓清楚,无分叶,呈水样密度或软组织密度。瘤体多为单囊,囊壁厚度不均,囊壁上或囊内可有壳状或不规则钙化,良性者壁厚小于1cm,恶性者壁厚在1~2cm 之间。囊壁上有时可见乳头状结节突入囊腔。增强扫描囊壁和壁结节轻度强化发现壁结节提示可能为黏液性囊腺癌,恶性者可出现远处转移。

4MRI表现①浆液性囊腺瘤:T1WI为均匀低信号、T2WI为均匀高信号病灶,瘤内可见多个分隔;②黏液性囊腺瘤或囊腺癌:为多囊性的圆形或不规则的椭圈形肿物,其内可见分隔,多呈长T1和长T2信号改变,亦可见大的乳头状结节突人囊内,各房的信号可因囊内出血、囊液内蛋白质含量不同或肿瘤内囊实性成分之间的比例不同而不同。

【鉴别诊断及比较影像学】

1.浆液性囊腺瘤与黏液性腺瘤两者之间的鉴别点为前者囊小、数目多,囊的直径多在2cm以下,中心多伴有放射状钙化

2.黏液性囊腺囊直径常大于2cm,如果囊壁较厚、可见乳头状结节突入囊腔,以及病灶呈不均质强化时多为黏液性囊腺癌

3.胰腺假囊肿的囊壁无结节,但不典型时如含血凝块、坏死物、壁不光整或有分隔与胰腺囊性肿瘤常难以鉴别,要密切结合病史,如胰腺炎的发病史、胰腺外伤史以及临床化验检查加以鉴别。

4.胰腺实性假乳头状瘤发病多为年轻女性,为囊实性的肿瘤,病灶边界清晰,包膜完整,肿瘤实性部分和包膜可有钙化,增强后实性部分强化明显。

胰岛细胞瘤

病因病理】

胰岛细胞瘤分功能性和非功能性功能性者较小,直径一般不超过2cm,分为?胰岛细胞瘤和非?胰岛细胞瘤?胰岛细胞瘤包括有胰岛素瘤,非?胰岛细胞瘤包括胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、舒血管肠肽瘤和生长激素释放抑制激素瘤等。以胰岛素瘤和胃泌素瘤最为常见和重要。

功能性胰岛细胞瘤多见于青壮年,多为良性可因分泌胰岛素过多而引起低血糖综合征;肿瘤多单发,质地较硬,包膜多完整。胃泌素瘤由于肿瘤分泌大量的胃泌素,引起胃酸分泌亢进,临床上可出现难治性溃疡;肿瘤也可以位于胰外.特别是十二指肠壁;胃泌素瘤2/3以上为多发,59%为恶性。无功能性胰岛细胞瘤约占15 %,50~70岁多发,多位于胰体、尾部,一般较大,多单发,呈圆形或卵圆形,包膜多完整,恶性者包膜不完整

临床表现】

无功能腺瘤肿瘤较小时常无明显临床症状和体征,肿瘤较大时可出现腹痛和腹部不适,腹部扪及肿块。各种功能腺瘤出现各种相应的功能亢进的临床表现。

影像学表现】

1.血管造影表现 因胰岛细胞瘤为富血管性肿增,可有明显的肿增染色而得以显示。动脉期由于局限性血管增生,显示为动脉远端的圆形血管网。毛细血管期主要表现为境界清楚的肿瘤染色征象。

2.CT 表现

1)功能性胰岛细胞瘤:胰岛素瘤发生在胰腺头、体和尾部的几率大致相等,多数肿瘤较小,不造成胰腺形态和轮廓的改变,密度类似正常胰腺,但可有钙化。肿瘤为富血管性,增强扫描动脉期均匀明显强化,大者可环形强化,且持续时间长;有时肿瘤可囊变,恶性者可出现肝转移,肝转移灶多呈环形强化,小的可均匀强化。胃泌素瘤多位于胰头区,多为富血管,边界清,早期明显强化,强化持续时间长。胰高血糖素瘤和生长激素释放抑制激素瘤多为恶性。大者密度不均,增强扫描呈不均匀强化,可出现肝转移。

2)非功能性胰岛细胞瘤可表现为胰腺局部肿大,密度可均一,密度等于或低于正常胰腺,亦可为等低混杂密度。内可有结节状钙化。增强扫描表现为均一强化,部分为不均一强化。可出现肝转移和淋巴结肿大。

3.MRI表现多为T1WI低信号,T2WI高信号,常规增强后轻度强化,动态MRI增强早期可明显强化。

【鉴别诊断】

1.功能性胰岛细胞瘤 由于其较典型的CT、MR表现,以及具有特征性的临床表现和实验室检查结果,不难作出正确诊断。

2.无功能性胰岛细胞瘤需要与胰腺癌鉴别。

(1)无功能性胰岛细胞瘤一般体积较大,而胰腺癌肿块相对较小。

(2)无功能性胰岛细胞瘤多属血供丰富性病变,增强扫描后肿块密度或信号一般高于正常胰腺,而胰腺癌则相反。

(3)无功能性胰岛细胞瘤一般不出现腹膜后及动脉周围的侵犯,如包绕腹腔动脉干及肠系膜上动脉等,而胰腺癌常见。

文献报道对于小的胰岛细胞瘤CT显示病灶的敏感性略高于MRI和腹部B超。

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