【344放射中级职称考试笔记】 – 第3节 胃肠疾病

胃炎

胃炎为多种原因所致的胃壁(主要在黏膜层)炎症。目前对胃炎的分类、诊断标准等问题还存在分歧。影像学所描述的常见胃炎有慢性胃炎及糜烂性胃炎。

病因病理】

1.慢性胃炎 慢性胃炎为一种常见于成人的消化道疾病,病因尚不清楚,可能与高级神经活动功能障碍、营养不良、全身健康状况、幽门螺杆菌感染及局部刺激等因素有关。

通常按 Schiadler 分类,分为浅表性、萎缩性、肥厚性三种,以后者最为少见,组织学上可见黏膜层充血、水肿、炎症细胞浸润和纤维组织增生,有时伴有上皮细胞变性、坏死、剥脱等变化。发展下去可见腺体萎缩、囊变和肠腺化生,腺体间隙变大,淋巴滤泡增生。

2.糜烂性胃炎 糜烂性胃炎为仅累及黏膜表面的炎性组织缺损,其深度不超过黏膜肌层,称之为糜烂

病因不详,可能与饮酒、应激状态或服用激素、阿司匹林等抗炎药物有关。

病理上可分为平坦型和隆起型两种类型。前者周围黏膜等高或稍凹陷,常为多发,形态多样。后者常呈小圆形隆起,顶部因糜烂而有小凹陷,又称之为疣状胃炎,一般为多发。两型可混合存在,以隆起型多见。

临床表现】

1.慢性胃炎 一般常见症状为食欲不振,餐后饱胀,上腹钝痛或不适,少数患者可呕血或便血。

2.糜烂性胃炎 多见于3060岁的男性。常有烧心、疼痛、消化不良及出血等症状。

影像学表现】

X线造影

(1)慢性胃炎:单对比造影主要表现为整个胃的黏膜纹增宽,排列和走行方向异常,增宽的黏膜纹可达1cm 以上,胃体近小弯侧的黏膜失去与小弯平行的特征,呈弯曲交叉状,有时可出现横行或斜行的黏膜纹,胃张力、分泌功能、蠕动均可增加或减弱。

双对比造影主要表现为胃小沟增宽,其密度和粗细由均匀变成不均匀;部分胃小区增大达5mm以上,胃小区大小不一。

(2)糜烂性胃炎:常规钡餐检查对本病显示有一定局限,加压法有时可见隆起型病灶,表现为散在的圆形或类圆形透光区,其边界和轮廓较清楚,直径约在510mm。有时在中心可见一点状龛影。

双对比造影可较好的显示糜烂性胃炎。平坦型表现为边缘模糊浅淡影。胃小区、胃小沟常消失,周围无黏膜纠集,且在短期治疗后病灶消失,此点与Ⅱc 早期胃癌相鉴别。

隆起型表现为510mm的圆形、类圆形透光区,其中心为点状钡斑,称为靶征,病灶多聚集在胃窦部,常呈串珠样排列成行。多发的靶征和排列特点为本症的特异性表现。诊断困难时,应做胃镜和活体组织检查。

鉴别诊断】

胃窦部炎性痉挛应与浸润型胃窦癌鉴别,利用平滑肌松弛剂及产气剂可观察胃壁张力改变,并结合内窥镜活检进行诊断。

隆起型糜烂性胃炎常需与Ⅱa 早期胃癌相鉴别。后者之隆起一般大小不一,形态多样,常因高低不平而密度不均。

消化性溃疡病

溃疡病可发生于消化道各部位,以胃、十二指肠最常见,占消化性溃疡的95%,胃、十二指肠溃疡发生比例为14也可发生于食管下端、胃肠吻合口及有异位胰腺的Meckel憩室。

1胃溃疡

【病因病理】胃溃疡多数为单发,好发部位为胃体小弯侧或胃窦部。溃疡是指胃壁溃烂形成的缺损,又称壁龛。溃疡先从黏膜开始,逐渐及黏膜下层、肌层乃至浆膜层,形成深浅不一的壁龛。溃疡邻近的组织有不同程度的细胞浸润、纤维组织增生和水肿,逐渐向胃壁过渡,与正常胃壁分界不清。由于纤维组织增生、收缩,溃疡的黏膜皱壁以壁龛为中心,呈放射状纠集。纠集的黏膜皱襞可以直达壁龛的口部或距口部数毫米至12厘米处逐渐变平或消失。

【临床表现】患者有长期的上腹疼痛史,常在饮食失调,过度疲劳,季节变化后发作。疼痛的性质可为钝痛、胀痛、刺痛或灼痛,多数在进食后缓解。

【影像学表现】胃溃疡的X线表现可归纳为两类:直接征象和间接征象,直接征象代表溃疡本身的改变;间接征象,代表溃疡所造成的功能性或瘢痕性改变。

(1)直接征象为溃疡所致的龛影。多见于小弯,切线呈乳头状、锥状或其他形状,边缘光滑整齐,密度均匀。局部平整或稍不平。良性溃疡龛影口部常黏膜水肿造成的透明带,依其范围而有不同的表现黏膜线为龛影口部宽约12mm的光滑整齐的透明线项圈征:龛影口部的透明带宽约数毫米,如一个项圈;狭颈征:龛影口部明显狭小,使龛影犹如具有一个狭长的颈。此外,龛影口部可见黏膜纠集征象黏膜皱襞如车轮状向龛影口部集中且到达口部边缘并逐渐变窄时则为良性溃疡的又一特征

(2)间接征象:痉挛性改变:表现为胃壁上的凹陷(又称切迹),小弯龛影,在大弯的相对处出现深的痉挛切迹,犹如一个手指指向龛影,又称指压迹征分泌增加:潴留液较多,钡剂不易附着于胃壁,透视有时可见液平面;胃蠕动增强或减弱,张力增高或减低,排空加速或减慢龛影处常有不同程度的压痛

3溃疡恶变征象龛影周围出现小结节状充盈缺损或小段环堤;周围黏膜皱襞呈杵状增粗或中断;龛变为不规则或边缘出现尖角征;治疗过程中龛影增大

胃溃疡的几个特殊类型:

穿透性溃疡:龛影大而深,深度超过1.0cm,口部有宽大透亮带。

穿孔性溃疡:龛影大,如囊袋状,站立位可见气、液、钡分层现象。

胼胝性溃疡:龛影大,直径不超过2.0cm,深度不超过1.0cm.口部有宽大透亮带伴黏膜纠集。

多发性溃疡:胃内同时出现两个及两个以上溃疡。

复合溃疡:胃和十二指肠内同时出现溃疡。

【鉴别诊断与比较影像学】良恶性溃疡鉴别

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典型临床表现结合钡餐检查及内镜检查可明确诊断,CT多用于溃疡穿孔后小网膜囊内积气及软组织包绕的判断。

十二指肠溃疡

十二指肠溃疡绝大部分发生在球部,占90%以上。发病年龄多在青、壮年,男性比女性多见,约为2141

【病因病理】溃疡多发生在球后壁,常呈圆形或椭圆形,大小不一,一般为0.10.3cm。溃疡周围可有水肿区,邻近组织可有炎症改变,可伴有纤维组织增生。由于痉挛或瘢痕收缩,球部可变形,可见黏膜向溃疡纠集

【临床表现】中、上腹周期性、节律性疼痛、暖气、嗳酸,有时可出现呕吐咖啡样物、黑便、梗阻等。临床上有饥饿后疼痛进食后好转的特点

【影像学表现】

X 线钡剂造影龛影是诊断十二指肠溃疡的直接征象。气钡双重造影或加压法较单对比造影更能有效地检出溃疡。正面观龛影呈圆形或椭圆形,边缘光滑,加压时可见周围有整齐的透光带。切线位时龛影呈小锥形、乳头状或半圆形突向腔外。十二指肠球后及降段溃疡常伴有痉挛性管腔狭窄。

球部畸形是十二指肠溃疡的常见重要征象。表现为球的一侧壁有切迹样凹陷;也可形成二叶、三叶或花瓣样改变,龛影常位于畸形的中心,也可见假憩室形成;当球部严重痉挛或瘢痕收缩严重时,球部可变小如硬管状,此时常伴有幽门梗阻。

黏膜纹可增粗,变平或模糊。可以龛影为中心黏膜纹呈放射状纠集。球部因炎症可有激惹征象,钡剂不易在球部停留,排空迅速。

【鉴别诊断与比较影像学】典型病史结合钡餐检查可明确诊断。

胃癌

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,好发于4060岁,男性多于女性,约为231。胃癌可发生在胃的任何部位,约50%~60%发生在胃窦部其次为胃体小弯和贲门

病因病理】

1.早期胃癌的定义和病理 当前国内外多采用1962年日本内镜学会提出的定义和分型。即癌组织局限于黏膜内或侵及黏膜下层而尚未到达固有肌层的胃癌,不论其大小或有无转移。早期胃癌肉眼形态分为三型:

I(隆起型):癌肿向胃腔内生长,其突出的高度超过5mm,范围大小不一,边界较清楚,形态可不规则,基底宽,癌肿表面高低不平,常伴有糜烂,组织学上常以分化较好的腺癌为多见。

(浅表型):癌灶平坦,不形成明显隆起或凹陷,又分为3种亚型:

(1)浅表隆起型(Ⅱa):病灶轻度隆出于黏膜面,高度小于5mm,表现为大小不一,形态不规则的丘状隆起。

(2)浅表平坦型(Ⅱb):病灶和周围黏膜无明显高低差别,仅表现为胃小沟、胃小区结构异常或破坏。

(3)浅表凹陷型(Ⅱc )最常见病灶区轻度凹陷,深度小于5mm,可突破黏膜肌层或达固有肌层,但癌组织仍局限于黏膜或黏膜下层内,溃疡可较光滑或不规则,其周围胃小沟、胃小区常有破坏。组织学上一般均为溃疡早期恶变。

(凹陷型):癌肿形成明显凹陷,超过5mm,形状不规则。

以上类型可复合存在,如I Ⅱa 型。

2.中、晚期胃癌的定义及病理 癌组织浸润至肌层或超过肌层称为中、晚期胃癌,也称进展期癌

胃癌转移途径

1淋巴转移:根据癌肿发生部位,首先可分别转移到幽门上组、幽门下组、胃上组或脾胰组,其次为腹膜后、肠系膜、门静脉周围,还可通过胸导管转移到肺门淋巴结或左锁骨上淋巴结

2血行转移通过门静脉转移到肝内十分常见。即使癌肿很小而肝内已有巨大转移者并不少见。肺、骨等处转移较少见。

3直接侵犯和种植:胃癌特别是胃粘液癌细胞浸润至胃浆膜层表面时,可脱落到腹腔,种植于大网膜,直肠膀胱陷窝及盆腔器官的腹膜上,如种植在卵巢上形成转移性粘液癌,称克鲁根勃(Krukenberg)瘤

临床表现】

主要表现为上腹疼,不易缓解,吐咖啡色血液或柏油样便,可以扪及肿块或有梗阻症状。

影像学表现】

1.早期胃癌气钡双重造影 可显示胃黏膜细微结构改变

(1)隆起型:主要表现为小而不规则的充盈缺损,边界清楚。

(2)浅表型:主要表现为胃小区和胃小沟破坏呈不规则的颗粒状影,有轻微的凹陷和僵直,多数病例界限清楚。

(3)凹陷型:主要表现为形态不整、边界清楚的龛影,其周边的黏膜皱襞可出现截断、杵状或融合等。

早期胃癌的诊断需要综合 X 线、胃镜、活检等材料才能诊断。

2.中、晚期胃癌的X线表现 目前,国内外广泛采用 Borrmann 四种基本类型。

BorrmannI 型:又称巨块型、蕈伞型。为表面呈菜花样突向腔内的局限性肿块,基底较宽,可有小点状溃烂,生长较慢,转移也晚,多为高分化腺癌。

BorrmannⅡ型:又称局限溃疡型。以较大盘状溃疡为主,可形成全周性环堤,与正常胃壁界限清楚,附近较少有浸润。

BorrmannⅢ型:又称浸润溃疡型。该型的特点是有较大溃疡,形状不规则,环堤也常不完整,宽窄不一,与正常胃壁界限不明显

BorrmannⅣ型:又称弥漫浸润型癌、硬癌。癌组织在黏膜下各层广泛浸润,大量纤维组织增生,胃壁明显增厚、胃腔狭窄,形成革囊胃

不同类型与术后五年生存率有密切关系,I型最佳,依次为型,型五年生存率为6%左右。据我国统计上述四型中,以型最为多见

特殊部位的胃癌:贲门癌:胃底贲门区软组织肿块,食道下端不规则狭窄;胃窦癌:胃窦狭窄、僵硬,胃排空受阻;全胃癌:胃容积小,蠕动消失,呈革袋状。

3.CT 显示软组织肿块,胃壁增厚,胃周脂肪层消失,周围器官浸润及腹膜后、腹腔淋巴结转移等。

鉴别诊断与比较影像学】

早期胃癌应与胃息肉、疣状胃炎、黏膜下肿瘤如平滑肌瘤、神经源性肿瘤以及溃疡瘢痕鉴别。前者一般表面光滑,无分叶,黏膜无中断,绕行;后者见溃疡口部黏膜纠集,无结节。

中晚期胃癌应与淋巴瘤、平滑肌肉瘤、良性溃疡及肥厚性胃炎鉴别(10-1)

(1)GIST约占消化道恶性肿瘤的2.2%.根据瘤体与胃肠道壁的关系分为黏膜下型、壁间型、浆膜下型和胃肠道外型。CT平扫多表现为圆形或类圆形软组织肿块,部分呈不规则分叶状,具有跨腔内外生长或以腔外生长为主。良性肿块多小于5cm×5cm,密度均匀,边界光整。可出现钙化;恶性肿瘤多大于5cm×5cm,边界常欠清晰,可见不规则形,密度不均匀,多发生坏死、囊变及出血,可与邻近结构粘连,邻近器官侵犯及远端转移;增强扫描肿块实性部分多呈中度至明显强化,鉴别困难时应行免疫组化。

(2)胃淋巴瘤:胃壁广泛增厚,腔外生长少,腹腔淋巴结肿大多见。

(3)平滑肌肉瘤:充盈缺损不规则、轮廓不光整、并伴有钙化或龛影,且体积较大、生长速度较快时,常提示为平滑肌肉瘤。

比较影像学:低张双重对比检查有助于发现早期胃癌,确诊需胃镜活检;钡餐检查是诊断进展期胃癌的主要手段;CTMR能了解肿瘤整体轮廓及与胃壁的关系,并可观察胃外浸润、转移情况,有助于制定临床分期和指导制订治疗方案。

残胃癌

病因病理】

残胃癌是指病灶切除后,残胃内发生癌变并引起症状。多发生于术后1015年。胃溃疡术后残胃癌发生率高于十二指肠溃疡术后。

临床表现】

类似于胃癌。

影像学表现】

上消化道造影显示吻合口变窄,扩张受限,吻合口附近的胃壁僵硬、黏膜消失或不规则,残胃腔内见形态不规则的充盈缺损或龛影,少数可有吻合口梗阻。

鉴别诊断】

需与吻合口缝合不整齐、吻合口黏膜水肿、狭窄鉴别,后者管壁柔软,吻合口扩张好,边缘较规则、光滑。

十二指肠憩室

病因病理】

十二指肠憩室90%~95%位于降段内侧,距壶腹部2.5cm范围内居多,老年人多见。

临床表现】

多无症状,合并炎症时类似胃炎和溃疡,憩室炎可引起憩室出血、穿孔及胆道梗阻等严重并发症。

影像学表现】

X线表现钡餐显示为突向腔外的囊袋状含钡影,轮廓光滑,十二指肠黏膜突入其内,壁软、有蠕动及排空,亦可有内容物,表现为充盈缺损。继发炎症时黏膜紊乱,可有小龛影。

鉴别诊断】

钡餐透视即可确诊,需与溃疡鉴别。

肠结核

病因病理】

肠结核是腹部结核中最常见的一种,常为吞咽了带结核菌的痰液直接侵入肠黏膜所致。肠结核分为溃疡型和增生型以前者为多见,好发部位是回盲部。溃疡型结核是肠壁集合淋巴结和孤立滤泡受侵,逐步形成干酪性病灶,黏膜糜烂,溃疡形成。溃疡常可多发,大小不一,边缘不整,愈合期可形成瘢痕组织而致管腔狭窄。增殖型可在黏膜下层形成结核性肉芽组织和纤维增生,而致黏膜隆起形成大小不一的结节,腔壁增厚而致管腔狭窄。总之,机体对结核杆菌的反应性不同而有不同的病理变化。对结核菌过敏反应强,可出现干酪性坏死,产生溃疡,为溃疡型肠结核,反之,则以肉芽组织、纤维组织增生为主,为增殖型肠结核。

临床表现】

肠结核发病年龄较低,40岁以下青少年约占90患者有下腹疼,腹泻或便秘,或二者交替出现,伴有低热、恶心、呕吐、食欲减退等,少数患者可出现肠梗阻表现

影像学表现】

溃疡型结核的典型X线征象:肠管张力增高、管腔挛缩,可有激惹征象或跳跃征,管腔边缘呈锯齿状,可见斑点状小龛影;黏膜紊乱,中晚期管腔狭窄。增殖型结核的典型征象:主要表现是管腔变形、缩短,黏膜紊乱增粗,可呈多个大小不一的充盈缺损,激惹多不明显

鉴别诊断】

肠结核常需与结肠癌相鉴别,后者年龄多在40岁以上,病程较短,充盈缺损一般较局限、病变大多不超过回盲瓣。病变大多不超过回盲瓣CT:①肠壁增厚,增厚的肠黏膜面多明显凹凸不平;②腔内肿块影,偏心性,呈分叶状或不规则形,与正常肠壁分界清楚,肿块表面可见小溃疡,呈火山口样;③肠腔狭窄,且为非对称性;④增强扫描可见较明显异常强化;⑤浆膜及邻近器官受侵表现。肠结核多见于青壮年,病变一般较为广泛,多累及盲肠及回肠末端,管腔挛缩,有激惹,可有多个尖刺样龛影,多有肠外结核病史,PPD试验阳性有助于确诊。

Crohn

病因病理】

Crohn 病为非特异性肠炎,也称节段性肠炎可发生于消化道任何部位主要发生于回肠末端早期病理改变为黏膜充血、水肿,炎性细胞浸润、巨细胞形成、多发小溃疡形成,淋巴管内皮细胞增生,管腔阻塞,淋巴结肿大。病变发展,可累及肠壁全层,引起肠壁增厚,黏膜表面形成肉芽结节,溃疡呈纵行形成窦道或瘘管,溃疡多位于系膜侧

临床表现】

本病以青壮年为主,主要有腹疼、低热、腹泻或便秘、食欲减退等。

影像学表现】

X线表现:回肠末端黏膜增粗,当侵及黏膜下层出现肉芽组织时,见卵石样或息肉样充盈缺损,并可见多发小刺状或典型的系膜侧纵行溃疡,系膜对侧可见成串的假憩室,可有激惹征,晚期伴有管壁增厚、僵硬、狭窄,瘘管、脓肿形成

本病特征是病变呈阶段性分布、卵石征及纵行溃疡

CT 表现:可见肠壁增厚、脓肿及肠系膜异常,有利于显示穿孔后形成的肿块。

鉴别诊断及比较影像学】

钡餐造影为首选检查方法,需与肠结核鉴别。

肠梗阻

病因病理】

1急性机械性小肠梗阻 常见的原因有肠壁受粘连带压迫;肠腔内有肿物,寄生虫,胆石或毛粪石等;肠结核、放射性肠损伤等,其中以肠粘连引起最为多见

主要病理改变有:经口咽下的气体及细菌分解食物及血液弥散到肠腔内的气体,从而使梗阻近段肠管扩张明显。梗阻后易使细菌过度繁殖生长,所产生的大量内毒素常可危及生命。腔内压力的增高,而使血循环障碍发生坏死,更有造成穿孔的可能。

2绞窄性小肠梗阻 常因肠系膜血管狭窄、血循环障碍,引起小肠坏死所致

主要病理、生理改变因肠绞窄而致静脉回流障碍,继而黏膜充血或淤血,以致小血管破裂而出现出血梗死,血流大量渗入肠腔或腹膜腔内细菌所产生的大量内毒素引起毒血症而加重休克体液、电解质的丢失,脱水迅速。

3.麻痹性肠梗阻 常因腹部手术后、腹部炎症、胸腹部外伤和感染而引起整个肠动力丧失,肠内容物通过障碍,肠道积气扩张

4.急性结肠梗阻 较为常见的是乙状结肠扭转,多见于老年人,常因乙状结肠过长及肠系膜过短而发生病理:分为闭袢性和非闭袢性两种。前者为肠腔在扭转处形成闭袢,其内有扩张的结肠袢,内容物可进入扩张的近端,而不易排出使闭袢内局部结肠扩张。乙状结肠在某一点形成单纯性旋转达360°而形成非闭袢性扭转。该类型扭转无肠壁血供障碍,而仅有单纯性肠腔狭窄。儿童急性结肠梗阻多为肠套叠所致

临床表现】

1急性机械性小肠梗阻临床表现主要为急性腹痛、呕吐、停止排气及腹胀四大症状,伴有肠亢进

2绞窄性小肠梗阻临床表现主要为腹痛、呕吐、腹胀并常伴有休克

3麻痹性肠梗阻临床表现为腹痛、腹胀、便秘、肠鸣音消失。

4急性结肠梗阻 腹胀为主要症状,可有不同程度的下腹疼,常呈持续性、阵发性加剧,无粪便排出。

影像学表现】

1.急性机械性小肠梗阻

1X线表现:透视结合部平片可确定有无肠梗阻小肠梗阻时,立位腹部平片可在腹中部或下部见有扩张弯曲的小肠袢,并有气一液面形成空肠梗阻液面较少,而回肠梗阻液面较多。仰卧位腹部平片可较好的观察肠管的扩张程度和结构。扩张的肠袢靠拢形成咖啡豆状为典型表现。确诊为完全性小肠梗阻的关键点是梗阻远端的小肠和结肠均呈闭塞状态。如在连续观察中,结肠始终有气体,则可能为不完全性肠梗阻

(3)CT表现:梗阻以上肠管扩张,小肠肠管直径超过2.5cm.结肠直径超过6cm(麻痹性肠梗阻除外),肠变薄并有气液平面,远端肠管塌陷,之间出现移行带或狭窄段,狭窄段的CT表现为肿瘤性狭窄不规则、肠壁不规则增厚,可见组织肿块及淋巴结增大;粘连性肠梗阻表现肠壁光滑,见不到明确的器质性病变;肠套叠表现为同心圆结构;肠系膜扭转伴血管病变表现为肠壁环行增厚,肠壁强化减弱,局限性肠系膜水肿炎性肠梗阻:常见的小肠炎性病变为克罗恩病和肠结核,病变部位主要在回肠末段或盲升结肠。一般病变范围较长,呈跳跃性,肠壁增厚,肠壁增强后星分层状强化,颇有特征性

2.绞窄性小肠梗阻

1X线表现:X线腹部平片主要表现为,嵌顿的肠曲呈C字形,位置较固定;肠袢由于嵌顿而且充满液体而呈软组织团块阴影,形成“假肿瘤”征象

(2)CT表现:CT检查更容易确定“假肿瘤”征象,如怀疑肠梗阻伴发急性肠系膜血管性疾病,可行CT增强检查,肠壁轻度增厚、靶征及肠系膜血管集中等征象,反映肠管缺血属轻度或存在可复性;而CT平扫肠壁密度增加、积气以及肠系膜出血等征象则指示肠管缺血严重甚至已处于梗死。肠绞窄可见梗阻肠段肠壁强化缺如、肠壁积气、缆绳征、靶征、漩涡征和鸟嘴征。梗阻肠壁增厚、肠系膜积液、腹水等征象,对急性绞窄性小肠梗阻的诊断具有价值。

3.麻痹性肠梗阻 本病的特点是大小肠呈均等积气、扩张,可有气一液平面。扩张的肠管互相靠近,但一般肠间隙正常如有肠间隙增宽,常提示腹腔内有感染。

4.急性结肠梗阻 平片:闭袢性扭转的特点是,结肠明显扩张,可达1020cm,扩张的乙状结肠呈马蹄状,内有两个较宽的液面,其扩张的顶部可达中上腹部。

非闭袢性扭转的特点是,因梗阻系不完全性,故结肠扩张一般不超过10cm。而且扩张的肠管常位于中腹偏左,回肠也可有轻度扩张,立位时、扩张的结肠一般无或少量液面。

钡灌肠所见:如系完全性结肠梗阻,钡剂一般在乙状结肠下端呈鸟嘴样改变。如系不完全性肠梗阻,少量钡剂可进入扭转的肠袢,可见螺旋状、变细的肠管,并可逐渐进扩张的近侧肠管。

鉴别诊断及比较影像学】

肠梗阻有典型的临床症状,透视和平片多可明确诊断,肠梗阻禁行钡餐检查结肠梗阻可采用空气灌肠或钡灌肠检查。鉴别单纯性和绞窄性小肠梗阻及明确梗阻原因非常重要,必要时需结合CT、血管造影、超声检查。CT的应用对一些病情危重、肥胖或不能配合检查的患者尤为方便,有利于发现腹腔包裹性及游离气体、液体与肠坏死,判断梗阻的部位与原因,若平扫仍不能明确诊断时,可用增强扫描,以提供更糟确、全面的诊断。超声检查适合于儿童肠套叠的诊断。

先天性巨结肠

病因病理】

先天性巨结肠是一种比较多见的消化道发育畸形,男女之比约41,本病有明显的家族性,兄弟间常同患此病,尤其是全结肠型或长段型。

病变可自肛门口至盲肠,长度不一。基本病变为在纵肌与环肌之间的神经丛和黏膜下神经丛内神经节细胞先天性缺如和不足,而使病变段不能松弛,引起痉挛和蠕动消失,丧失推动动力,产生一种非器质性的狭窄,造成功能性肠梗阻。久之,近端肠管(即神经节细胞分布正常的肠段)肌肉逐渐肥厚,肠管扩张而形成巨结肠的改变。

临床表现】

多在出生后就有便秘,腹部逐渐膨大,部分病例不灌肠即不能排便,有呕吐,呕吐物含胆汁或粪便样液。

影像学表现】

1腹部平片 可见腹部膨隆、肠腔扩张积气或结肠内大量粪便影。少数病例可显示有宽大的液平面。

2.钡灌肠检查 应使用等渗盐水进行调制,忌用肥皂水或普通水,以免发生水中毒。因狭窄段常发生在直肠下段,所以导管不易插入太深,以免遗漏狭窄段。狭窄段常呈不规则的锯齿状,狭窄近端肠管明显扩张,袋形消失,扩张的肠管内可见有多量粪块所形成的充盈缺损。注钡时应在透视下徐徐注入,发现狭窄及扩张段即停止注钡,在明确诊断后立即把钡剂排出,以免引起或加重肠梗阻。先天性巨结肠典型表现为:有狭窄段和狭窄段近段的扩大段以及二者之间的移行段,新生儿或幼小要儿狭窄段可不明显,仅可见结肠增竟,排便后钡剂滞留,特别是24小时后复查仍有大量钡剂存留对诊断有帮助。

鉴别诊断及比较影像学】

本病主要和特发性巨结肠及其他继发性巨结肠鉴别。利用X 线钡灌肠造影及结合病史诊断不难。钡灌肠为首选方法。

结肠癌

病因病理】

1.病因:不详。可能与饮食习惯有关,食物中纤维素过少而引起;肠道息肉易恶变成癌;长期的溃疡性结肠炎和血吸虫病基础上都易产生癌肿。结肠癌约70%好发在直肠和乙状结肠。其次为盲、升结肠。

2.病理:大体病理可分为四型。

增生型:肿瘤向腔内生长,呈菜花样,表面可有溃疡,基底较宽,肠壁增厚

浸润:肿瘤沿肠壁浸润,使肠壁增厚,并常绕肠壁呈环形生长,而致肠腔呈环形狭窄;

溃疡型:表现为深而不规则的溃疡;

混合型:以上述形式混合表现,多属晚期。

临床表现】

腹部包块、便血或腹泻,或有顽固性便秘,也可有脓血便或黏液样便。直肠癌主要表现为便血、大便变细和里急后重感。

影像学表现】

1.钡灌肠

(1)肠腔可见轮廓不规则的充盈缺损,病变多位于肠壁的一侧,黏膜破坏消失,局部管壁僵硬平直,结肠袋消失,肿瘤较大时,钡剂通过受阻

(2)管腔狭窄,可偏于一侧,或呈环形狭窄,肠壁僵硬,黏膜破坏消失,但界限清楚,环形狭窄是浸润型结肠癌的典型表现,此型肿瘤易造成梗阻,钡剂可仅限于肿瘤的下界。

(3)可表现为形态不规则,边缘不整齐的较大龛影,周围常有不同程度的充盈缺损或狭窄,肠壁僵硬,袋形消失,黏膜破坏

2CT 分四期:一期只有腔内肿块而无肠壁增厚;二期管壁增厚超过10mm;但不侵犯邻近器官;三期侵及邻近器官;四期有远处转移。

鉴别诊断及比较影像学】

怀疑患有结肠癌时首选的检查方法是钡灌肠检查。早期较小病变在常规钡灌肠中容易遗漏,应做结肠气钡双重造影。可检出5mm 以下的肿瘤。无肠道梗阻症状时,可采用口服钡餐检查作为辅助,但对于疑为左侧结肠癌或出现梗阻症状者忌用钡餐检查,以免钡剂积留于肠道内导致结肠完全性梗阻。

CT 检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度、向壁外蔓延的范围和远处转移,从而进行肿瘤分期并为治疗方案提供依据。

结肠癌应与结肠息肉鉴别:①息肉一般体积较小,如直径超过1cm恶变几率增大;②基底的宽度大于高度者,恶性肿瘤的可能性较大;③蒂细而长且能自由弯曲的多为良性;④良性息肉的底部较柔软,可因牵拉而有轻度凹,而癌肿多出现凹入或皱缩现象,壁僵直;⑤良性者生长缓慢,而癌肿生长迅速。

结肠癌还应与结肠结核、淋巴瘤鉴别,结肠淋巴瘤以非霍奇金淋巴囊常见,好发于回盲部。

结肠息肉

病因病理】

结肠息肉是指隆起于结肠黏膜上皮表面的局限性病变,好发于直肠、乙状结肠,也可分布于整个结肠,多见于儿童,以27岁为多见。

病理:以组织学角度说结肠息肉可以是腺瘤性息肉、炎性息肉、错构瘤灶息肉、增生性息肉,而且以前二者最为多见。息肉呈圆形或类圆形肿块,轮廓光滑或是分叶状,基底可较宽,也可成窄基底,甚至可有一长蒂。息肉大小不一,直径从数毫米到23cm 以上,一般在2cm 以下

临床表现】

多见于儿童,以反复性血便为主,或有黏液便,腹痛等

影像学表现】

气钡双重对比造影:气钡双重对比造影是最重要的检查手段。其优点是:可清晰显示细小的结肠息肉;误诊率低,尤其是对右半结肠显示优于结肠镜;不易使位于结肠弯曲部位的小息肉漏诊;节省时间,一般15分钟左右即可完成检查。双对比下,息肉表现为边界锐利的肿块影,周围常有一圈钡影环绕,如表面有糜烂或有溃疡可显示为不规则龛影。息肉如带蒂,可见息肉有一定活动度。带蒂息肉可自行脱落,再次检查时则消失。下列情况息肉则有恶变之可能:息肉较大且边缘不规则,如大于3cm70%~80%有恶变可能;一年之内复查,息肉增大一倍;带蒂息肉原来的蒂缩短或消失。

鉴别诊断及比较影像学】

结肠息肉主要和结肠癌鉴别。气钡双重造影是诊断该病最重要且首选的检查手段。怀疑恶变时应辅以内镜活检。

溃疡性结肠炎

病因病理】

为一原因不明的结肠黏膜的慢性炎症,以溃疡糜烂为主,累及结肠的大部分,以左半结肠多见,可累及回盲部。病变主要位于黏膜层.严重者可累及全层。肠壁因水肿、脂肪沉积、基层增生而增厚。在急性暴发型及中毒性病例时,可扩张甚至穿孔。主要病理变化表现为黏膜渗出、水肿,黏膜表面见多发散在的浅而小的溃疡形成,残存黏膜形成炎性圆形、棒状、丝状息肉,有时可形成黏膜桥。久之,肠管僵硬、变形、缩短。5%可发生癌变

临床表现】

多见于2040岁。大便异常,呈血性黏液稀便,次数多。痉挛性腹痛,便后缓解;食欲缺乏、发热、贫血等。并伴有自身免疫反应症状,如关节炎、虹膜炎等。

影像学表现】

钡灌肠检查:

急性期:管腔内黏液增多,黏膜挂钡不良;肠管痉挛激惹呈线样征充盈时肠壁边缘呈锯齿状,排空后见小刺状溃疡,溃疡较大时呈“T”状或领扣状

亚急性期:黏膜呈颗粒状、息肉状;肠袋变形,肠管僵硬

慢性期:肠管变短,肠袋消失,肠腔宛如铅管,累及回盲瓣者有回流性回肠炎改变,少数病例可见结肠中毒性扩张。

鉴别诊断及比较影像学】

本病主要和结肠 Crohn 病、结核及家族性息肉综合征鉴别。

结合病史,本病利用 X 线钡灌肠造影即可诊断,怀疑癌变实行结肠镜检查并活检。

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