【344放射中级职称考试笔记】 – 第9节 眼眶

检查技术

X 线平片

眼眶由面颅骨组成,平片检查结构相互重叠,不能清晰显示眼眶各部分结构,目前平片检查临床已较少应用。

X 线造影

血管造影数字减影眼动脉造影:通过颈内动脉造影可以显示眼动脉及其分支,是眶内动脉瘤及动静脉瘘等血管病变的主要诊断方法之一。眼眶静脉造影:对眶内静脉曲张明确诊断价值。此外,由于眼上静脉在眶内行径比较固定,还可根据静脉的移位、变形或阻塞来判断眶内肿块的部位和大小。

泪囊造影:主要用于检查慢性泪囊炎,以了解泪囊的大小。泪道有无阻塞及其阻塞程度和部位,亦可了解泪囊瘘管或肿块与周围结构的关系。泪囊造影常用碘化油或有机碘溶剂作为对比剂。有急性炎症者禁用。

CT

CT 显示眼和眼眶及其周围组织(包括骨质、软组织及鼻窦窦腔气体)自然密度对比度高、图像清晰,故已广泛应用于眼病检查。眼部CT检查目前多采用容积扫描,再行横断、冠状和矢状面或任意断面重建,重建层厚一般为23mm。显示软组织时,采用软组织算法,窗位3040Hu,窗宽300Hu;显示骨质结构时,采用骨算法重建,窗位350700Hu,窗宽20004000Hu

(四)MRI

线圈选择头部线圈或眼表面线圈,眼眶病变或颅眶沟通病变应采用头部线圈。扫描时嘱患者闭眼制动或注视视标以减少运动伪影。

扫描参数:一般采用横断面和冠状面扫描,视神经病变、眶顶、眶底及视交叉病变应增加斜矢状面扫描,扫描基线与视神经平行;层厚35mm,层间隔0.30. 5mm。平扫发现眼部病变时应行增强检查,静脉注射顺磁性对比剂Gd-DTPA,剂量为0.1mmol/kg。占位性病变应先行平扫,再行常规增强扫描。

由于眼眶内含有较多脂肪,使正常结构的边缘和病变的范围显示欠清,而且会产生化学位移伪影,因此,眼部MRI扫描常需要使用脂肪抑制技术。

眶内炎性假瘤

【病因病理】

眶内炎性假瘤为眶内非特异性增殖性炎症。因其临床症状和体征类似肿瘤而命名为炎性假瘤,病因不清,目前认为可能与鼻窦炎、自身免疫反应、病毒感染有关。

【临床表现】

中年人发病较多,一般为单侧发病,少数病例可双眼受累,病情呈急性、亚急性或慢性经过,急性期症状明显,眼球突出和疼痛为最主要表现病变经激素治疗后好转,但停药后又可反复发作,此为与真性眼眶肿瘤不同。

【影像学表现】

CT 表现为软组织密度肿块,增强后病变轻、中度强化。眼环、泪腺、眼外肌、眶脂体、视神经可同时或单独受累,眼环受累为巩膜炎及球筋膜炎所致,表现为眼环增厚,眶脂体受累表现为眶内球后脂肪内条状密度增高影,视神经受累表现为视神经增粗,为视神经鞘炎所致;眼肌受累表现为眼肌增粗,一般累及眼外肌全长。部分炎性假瘤可累及眶外,如鼻窦、翼腭窝、海绵窦等。按病变形态及累及部位可分为肿块型、弥漫型、泪腺炎型和肌炎型

【鉴别诊断】

常需与Graves眶病、转移瘤、淋巴瘤等相鉴别

Graves

Graves病,又称为甲状腺相关性免疫眼眶病,即 Graves 是引起成人单眼和双眼球突出最常见的原因之一。本病多见于中年女性,眼部改变一般认为与甲状腺功能异常和自身免疫功能失调等有关。

【病因病理】

病变主要损害眼外肌和上提睑肌,病理改变为眼外肌水肿,慢性炎性细胞浸润、变性、肥大及纤维化病变限制在眼外肌的腹部,早期以炎性细胞浸润型为主,晚期眼外肌纤维化。也可累及眶脂体、视神经和泪腺。

【临床表现】

主要临床特点是无痛性突眼、上睑退缩、迟落、复视、眼球运动受限等,视力一般不受影响。若眼外肌肥厚,在眶尖压迫视神经,可有视力下降。临床上可表现为甲状腺功能亢进,甲状腺功能低下或甲状腺功能正常。眼球突出程度与临床表现、实验室检查结果可不相符。

【影像学表现】

多数病例CT表现为两侧多条眼外肌增粗,其中以下直肌和内直肌最常见,而上直肌和外直肌次之。眼外肌增厚可达正常体积34倍,一般以肌腹增厚为主,而肌腱及肌附着点相对正常,增厚的肌肉外形呈梭形,密度均匀一致。增强后有不同程度强化。病变可压迫筛骨纸板,使其变形、吸收。眼外肌和眶顶脂体肿胀,使眼隔前移、眼球突出,眶尖眼外肌增厚常压迫视神经,而使视神经水肿、增粗。眼眶冠状面扫描更有助于显示眼外肌和视神经的改变。

MRI T2WI信号强度可评价眼外肌纤维化程度,信号越低纤维化越严重。

【鉴别诊断】

常需与眶内炎性假瘤相鉴别。

脉络膜黑色素瘤

【病因病理】

脉络膜黑色素瘤是成年人最常见的眶内恶性肿瘤,起源于葡萄膜色素细胞,多发生于老年人常为单侧性。肿瘤生长方式可分为局限性和弥漫性两种。以前者多见,肿瘤含有较多的血管,而细胞间质稀少。肿瘤细胞沿脉络膜增殖,使局部增厚,继而逐渐增大,呈半球形向玻璃体腔突出,对邻近组织无明显破坏,当玻璃膜遭受瘤细胞破坏时,肿瘤进入视网膜下,形成底大、颈细、头圆的蘑菇状外观。

肿瘤侵犯1/4象限以上甚至整个脉络膜者为弥漫性恶性黑色素瘤,通常沿着脉络膜发展,呈普遍增厚。肿瘤可侵犯黄斑部,可伴有浆液性视网膜脱离。

【临床表现】

患者常有视力下降或视物变形。随着病变发展,可继发青光眼、葡膜炎、眼内炎等。

【影像学表现】

CT平扫早期仅表现为眼环局限性增厚当肿瘤突入玻璃体腔后,则表现为密度均匀,边界较清楚的等密度或略高密度半球形或蘑菇形肿块。增强扫描一般为轻、中度均匀强化,较小的肿瘤强化后仅表现为眼环扁平状高密度隆起。肿瘤扩散到巩膜外或视神经时,则可见相应部位肿块。若继发视网膜脱离,则同时可见视网膜脱离征象,平扫两者不易区分。CT 增强扫描,肿瘤强化而视网膜脱离区域密度不变。

脉络膜黑色素瘤MRI信号具有一定特征,因为肿瘤内含有黑色素,为顺磁性物质,肿瘤呈T1T2信号

视网膜母细胞瘤

【病因病理】

视网膜母细胞瘤是以视网膜内颗粒层或神经节细胞层或外颗粒层为起源的胚胎恶性肿瘤本病与家族遗传有关绝大多数见于3岁以下儿童偶尔也见于成人,常为单侧性30%~35%病例双眼先后发病。肿瘤位于视网膜,向玻璃体内或视网膜下生长,呈团块状,可有粗细不等的血管出入其中。按肿瘤生长方式可分为内生型、外生型、混合生长型、弥漫生长型及苔藓状生长型,其中以混合生长型最为常见,内生型肿瘤主要以视网膜内面向玻璃体内生长,呈团块状,外生型肿瘤所在处视网膜为实性隆起,常伴有视网膜脱离,混合生长型兼具以上两型特点,弥漫生长型及苔藓状生长型极少见,肿瘤钙化发生率可高达80%~90

【临床表现】

患儿常因白瞳症而就医,可继发青光眼。部分肿瘤可发生自发退行性变,但大多数呈进行性生长肿瘤可沿视神经向眶内、颅内发展,穿破眼球向眼外生长,或经淋巴管、血行向全身转移。若双眼病例同时伴发颅内松果体瘤或蝶鞍区原发性神经母细胞瘤,称之为三侧性视网膜母细胞瘤

【影像学表现】

视网膜母细胞瘤CT平扫可表现为局部眼环增厚或球内实性肿块,肿块大小不一,密度不均,边界较清楚,可占据整个玻璃体腔,眼球大小正常或稍大于正常肿块常发生钙化钙化既可表现为多发或单发的不规则点状致密影,也可表现为大而致密的片状影,眼球内肿块钙化是本病的主要特征性表现CT 除能发现肿瘤的存在,还可确定肿瘤的侵犯范围、骨质改变、转移等情况,肿瘤经过放疗、化疗后可见肿块缩小。

根据 CT 表现可将该病分为3期:眼内期,肿瘤局限于眼球内。期:眼外期,肿瘤经巩膜筛板侵犯视神经,致视神经增粗或穿破巩膜形成眶内肿块。:眶外期,肿瘤经视神经侵入颅内,向鞍上区发展,形成哑铃状的眶颅联合肿块,同时视神经管扩大也是此期主要征象

MRI表现为信号不均匀肿块,MRI检查有利于显示视神经侵犯。

【鉴别诊断】

常需与 Coats (又名特发性视网膜毛细血管扩张症)相鉴别,Coats 病常为单侧,发病年龄48岁,MRI 显示视网膜下液体信号,增强后脱落的视网膜明显强化。

视神经胶质瘤

病因病理】

视神经胶质瘤起源于神经内的神经胶质,儿童的视神经胶质瘤多为星形细胞瘤,胶质细胞瘤表现为浸润性视神经增粗,呈纺锤形、梨形或圆柱形,位于视神经管两端者可呈哑铃形。本病多为单发,发展缓慢,不引起血行和淋巴管转移,约13患者患有神经纤维瘤病

【临床表现】

由于肿瘤造成视神经增粗,多为早期视力减退和轴性眼球突出。

【影像学表现】

X 线表现 肿瘤较小时,常无阳性发现,肿瘤较大时,眼眶轻度扩大和视神经管扩大,增大的视神经管骨皮质完整。晚期肿瘤还可向颅内发展,引起眼眶骨质破坏,视交叉缘增深,蝶鞍呈“W”型或梨形改变

CT 表现 视神经增粗、扭或肿块,为视神经胶质瘤最常见的表现。部分病例眶内视神经段表现为典型的纺锤形肿瘤,平扫呈中等或中等略偏低密度,境界清晰、密度均匀、边缘光滑。少数瘤体可见细小钙化,肿瘤向前蔓延可致突眼,向后使视神经管扩大,侵及颅内,甚至累及视交叉。 CT 增强扫描,肿瘤轻度到中度强化,且与视神经之间无明显分界。双侧视神经胶质瘤常是神经纤维瘤病的主要表现之一

3MRI表现为T1、长T2信号,有时可见眶内段视神经周围蛛网膜下腔扩大MRI检查可以更好地显示肿瘤累及视路的范围.

【鉴别诊断】

常需与视神经鞘脑膜瘤、视神经炎相鉴别,视神经脑膜瘤 CT 平扫呈略高密度,其内可见点状钙化,明显强化,呈轨道征,根据其典型表现,一般较容易鉴别;视神经炎有时很难与视神经胶质瘤相鉴别。

视神经脑膜瘤

【病因病理】

本病为起源于蛛网膜成纤维细胞或硬脑膜内面的内皮细胞的一种中胚叶肿瘤。多见于中年女性,本病也可原发于颅内而蔓延至眼眶。由于肿瘤组织沿视神经蔓延,而致其增粗,晚期病例多存在视神经萎缩。肿瘤对视神经影响一般仅为压迫作用。根据其组织学结构可分为:沙粒型、纤维细胞型、上皮型、脉管型及肉瘤型等,后者为病程发展快,恶性度也较高,多见于小儿,可破坏颅骨、眶骨及鼻窦而引起死亡。

【临床表现】

眼球突出、视力损害、眼球运动障碍和视盘水肿为主要表现。

【影像学表现】

X 线表现 X 线平片多数显示眼眶扩大,眶区密度增高,少数病例可有视神经管扩大、眶上裂扩大、局限性骨质吸收和增生等,扩大的视神经管形态不规则,可有侵蚀或骨质增生。如肿瘤蔓延至颅内,则同时可见蝶骨大翼或小翼的改变;沙粒型脑膜瘤有时看到圆形钙化斑点影。小儿肉瘤型脑膜瘤可见骨质破坏。

CT 表现 CT 是诊断视神经脑膜瘤的主要方法,大部分病例表现为视神经管状增粗、扭曲,可累及视神经眶内全程,部分病例表现为梭形或圆锥形肿块,肿块边缘光滑、境界清楚,如果出现边缘不规则,常是肿瘤扩散至神经鞘膜外的依据。肿块密度较高,CT 值多在40110Hu 之间,有时见到斑点状或环状钙化影CT 增强扫描肿块呈均匀一致强化,典型病例可见轨道征即位于病变中央的视神经不强化,呈低密度影,而视神经两侧的肿块强化,形成轨道样改变。但此征象不是视神经脑膜瘤的特异征象,在视神经炎的病例中也可见到该轨道征。由于肿瘤组织可向视神经一侧或绕视神经生长,因此,肿瘤也可表现与视神经相连的偏心性结节或肿块。肿瘤侵及眼球后部可见眼环受压,甚至眼球前突,向后扩散至颅内形成颅眶沟通瘤,此时常可见颅腔内肿块,CT 同时可显示眶腔增大,眶尖骨质增生、破坏,视神经管扩大等征象。

【鉴别诊断】

常需与视神经胶质瘤,根据其典型表现一般较易鉴别。

海绵状血管瘤

【病因病理】

海绵状血管瘤是成年人眶内最常见的良性肿瘤,可见于任何年龄,3050岁女性多见,病变进展缓慢。

海绵状血管瘤病理表现主要由充满血液的窦状间隙所构成,具有完整包膜,常形成局限性肿块,肿瘤纤维间质多少不等,缺乏肌层弹力纤维。由于肿瘤血流缓慢,肿瘤内可见出血、栓塞、囊状变性,含铁血黄素沉着,晚期有纤维化及钙化出现。肿瘤一般不会复发,也不发生恶性变。少数海绵状血管瘤可发生一眶多瘤,多簇拥在肌锥内

【临床表现】

常表现为无痛性渐进性眼球突出。由于肿瘤多在肌锥内早期就可出现眼球轻度向正前方突出,而无临床症状CT表现

【影像学表现】

CT平扫呈圆形、椭圆形或分叶状的境界清楚的肿块,密度既可均匀一致,一般高于邻近软组织,少数肿瘤内可见到斑点状钙化或静脉石影。血管瘤通常发生在肌锥内但也可见肌锥外肿瘤有时可使眼眶轻度或中度扩大,大多数可见视神经受压移位(肿瘤与视神经粘连除外)动态增强扫描“渐进性强化”,具有特征性,延迟扫描可发现肿瘤显著强化,并据此可与眶内其他肿瘤相鉴别

【鉴别诊断】

需与眶内视神经鞘瘤相鉴别,根据 CT 渐进性强化特点,两者一般不难鉴别。

泪腺混合瘤

【病因病理】

泪腺混合瘤为泪腺肿瘤中最常见的一种肿瘤,占泪腺上皮肿瘤的50%。其中良性占80%,恶性占20%。肿瘤组织起源于泪腺上皮组织的不同发生层(内层和外层),转化的成分亦有不同,具有多形性,故称为泪腺混合瘤,也称为泪腺多形性腺瘤。泪腺混合瘤瘤体多为圆形或出现分叶状,多有完整包膜,边缘光滑,表面可有结节状突起,瘤内偶见黏液样区、软骨及骨化。如肿瘤组织既有良性结构,又有一部分腺癌或鳞癌成分,则为恶性混合瘤。

【临床表现】

临床上多见于中年患者(3550),早期无症状,病程缓慢,多在35年以上。主要症状为流泪、复视、渐进性突眼,眼球向前内下方移位,泪腺区可触及肿物,表面光滑,边界清楚,或呈结节状改变,质地软硬不一,与眶骨壁关系密切。良性泪腺混合瘤局部无疼痛及压痛,而泪腺窝疼痛及压痛常提示恶性。

【影像学表现】

1X 线表现 早期可无异常发现,随之病变进展表现为眼眶密度增高,泪腺窝加深、扩大,局部眶壁变薄、密度低,可出现眼眶扩大,肿瘤内有钙化时眼眶处上方可见斑片状致密影。恶性混合瘤见泪腺窝区内眶骨呈虫蚀样破坏,病灶边缘模糊,肿瘤范围较大时,可发现眶上裂、蝶骨大翼骨质破坏。

2CT 表现 良陛混合瘤表现为眼眶外上方即泪腺窝区类圆形或椭圆形略高密度区,密度多较均匀,含黏液多或钙化时,密度可不均匀。瘤体边缘清楚,病变多局限在眼眶前1/2区,可向前推压眼球使其突出,不侵入肌锥内间隙,泪腺窝扩大,呈压迫性骨凹陷,但骨质无破坏,眼眶可扩大。增强扫描瘤体轻度到中度强化。泪腺恶性混合瘤表现一般肿瘤范围较大,可出现眶上壁,眶锥以及眶内壁骨质破坏,并可向颅内及鼻窦内延伸。增强扫描可出现瘤体不均匀强化。

【鉴别诊断】

常需与泪腺恶性非上皮性肿瘤和泪腺炎性病变相鉴别,非上皮性肿瘤一般伴有泪腺窝明显骨质破坏,炎性病变多曩及整个泪腺.

颈动脉海绵窦瘘

【病因病理】

本病是由于颈内动脉或颈外动脉分支与海绵窦之间的异常交通而引起的神经一眼科综合征。正常情况下,海绵窦引流眼上静脉和眼下静脉。当动脉与海绵窦交通,动脉血灌注海绵窦,使后者扩大,压力升高,动脉血逆流至眼上、下静脉,眶内静脉回流受阻,引起血管扩张和眶内组织及眼外肌水肿等一系列体征。按病因可分为外伤性、自发性和先天性。

【临床表现】

临床症状和瘘孔在海绵窦的位置、瘘孔大小以及联系静脉的部位有关。常表现为搏动性眼突出,血管杂音,多方向眼球运动障碍。眼球表面血管怒张呈螺丝状,眼压升高,部分患者伴有头痛

【影像学表现】

1CT 表现 颈动脉海绵窦瘘使眼上、下静脉极度扩张,以眼上静脉更甚。CT平扫表现为眼球突出,眼上、下静脉纡曲扩张,呈弯曲条状软组织密度影,位于视神经和上直肌之间增强CT扩张的眼上静脉明显强化,通过眶上裂连于海绵窦患侧海绵窦扩大。另外,可见视神经增粗,眼外肌因充血而肿胀增粗。极少数病例眼上静脉和()海绵窦内有血栓形成增强CT表现为局部充盈缺损,结合病史,如患侧眼眶杂音消失或减少,眼球运动障碍和突眼加剧等症状,可帮助诊断。

2DSA血管造影为诊断此病的金标准,表现为海绵窦段立即显影,并可见纡曲扩张的眼静脉显影。DSA可显示瘘口的位置,为介入治疗做准备

【鉴别诊断】

本病表现具有特异性,一般可明确诊断。

眼部异物

【病因病理】

眼部异物是眼外伤中最常见最严重的一类疾病。眼部异物既可直接损害眼球,又可因异物存留在眼内或眶内造成感染或化学性损伤,甚至发生交感性眼炎。

按异物的种类可分为金属类和非金属类。金属类又分为磁性异物,如铁、铁合金等;非磁性异物如铜、铝、铅、不锈钢等。非金属异物又可分为植物异物,如木质、竹;非植物性异物,如骨片、水泥、玻璃等。

按异物吸收 X 线的程度分类,可分为不透光、半透光及透光异物三种。不透光异物,也称阳性异物,如铁、矿石、铅弹等,在 X 线片上显示小而致密点状影。半透光异物,如矿石、石片及玻璃屑等部分吸收 X 线,因而显示密度较淡的异物影像。透光的非金属异物,也称阴性异物,如木屑、竹刺不吸收 X 线,因而异物不显影。

【临床表现】

具有外伤史,局部疼痛、视力障碍甚至失明。

【影像学表现】

1.X 线异物定位 X 线的眼内异物定位已有90余年的历史,其异物定位方法多在七八十种,最常用的包括:X 线直接定位法:用已知部位之指示物,从正位及侧位照片上直接测量出异物位置的方法(包括角膜缘环法、接触镜定位法、吸附镜定位法等)几何学定位法:是依靠球从不同角度投照的2张照片上测量异物位置的方法。此外,还包括生理学定位法、几何学与生理学综合定位法等等。由于近年来 B 超、高分辨 CT MRI 的应用,使眼内异物为诊断更为准确直观。

2.CT 定位 CT 定位为主要适用于不透光 X 线异物的诊断,因其组织密度分辨力明显高于普通 X 线,尤其是近年来高分辨 CT 的应用,使得 CT 扫描发现异物的能力明显高于普通 X 线。眼部异物 CT表现直观明了,可直观显示异物与眼球解剖结构的关系,定位诊断容易,对于球壁及球壁邻近的异物,则应同时观察水平位与冠状位。但高密度金属异物产生的放射状伪影可影响定位诊断。所以,对异物的检查应结合异物性质选择普通X线检查或CT扫描。

MRI检查:适用于非磁性异物,较CT检查更敏感。

【鉴别诊断】

高密度的异物常需与眶内的钙化相鉴别,依据其病史一般较易鉴别。

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