【344放射中级职称考试笔记】 – 第4节 腹、盆部影像解剖

消化道影像解剖

1.咽及食管 X 线解剖

咽钡餐造影后前位:上方正中透亮区为会厌,两旁充钡的小囊为会厌谷,下为喉头。喉头两侧充钡的空腔为梨状窝,中央圆形透亮区为喉头所在。侧位观察:自上而下可以看到舌根、会厌谷、梨状窝、咽后壁和甲状软骨等结构

食管及其钡餐造影:食管分为颈、胸和腹三段。食管上口与膈肌食管裂孔处为其生理狭窄处,而主动脉弓、左支气管与左心房对食管的压迹则构成三个生理压迹。钡餐造影:充盈相:吞钡使食管充盈扩张,管腔边缘光滑,管壁柔软,可见自然弯曲度。粘膜相:管腔内显示出25条纵行平行的细条状透亮影,即粘膜皱襞,其宽度不超过2mm蠕动:分两种:1蠕动波系由下咽动作激发,使钡剂迅速下行,数秒钟内进入胃2蠕动波又名继发蠕动波,由食物团对食管壁的压力引起,常始于主动脉弓水平,向下推进。所谓3收缩波食管环状肌的局限性不规则收缩性运动,造成波浪状或锯齿状边缘,出现突然,消失迅速,多发生于食管下段,常见于老年和食管贲门失弛缓症患者。深吸气时膈下降,食管裂孔收缩,常使钡剂于膈上方停顿,形成食管下段膈上一小段长约45cm 的一过性扩张,称为膈壶腹,呼气时消失

2.胃 X 线解剖 钡餐造影充盈相可观察胃的形态、轮廓、蠕动以及胃腔扩张和胃壁柔软度等情况。胃的形态一般分为4种类型:牛角型、无力型、钩型、瀑布型

3.胃 CT 解剖 胃上连食管、下连十二指肠。用造影剂扩张开的胃壁,CT 片上正常厚度为25mm,不超过10mm。胃分为胃底、胃体、及胃窦三部分。

胃底:前方和肝左叶、后方和脾关系密切。

胃体:胃体前方邻接肝左叶,后方邻接胰体和左肾,左后方是脾,有时是结肠脾曲。

胃窦:胃窦位置偏前,并横过中线到右方,连于十二指肠上部。胰体仍在胃窦后面。

胰头在十二指肠降部的左侧,也在胃窦远侧的后方。

4.十二指肠 X 线解剖

钡餐造影:十二指肠是起自幽门与空肠相连的肠管,全长25cm 左右,呈 C 型包绕胰头,称为十二指肠肠曲。根据形态和位置,可分为球部、降部、水平部和升部4个部分

十二指肠X线解剖:十二指肠低张造影后,十二指肠增宽,管径可为原来的2倍,达67cm。蠕动消失。降部内侧缘的中部可见肩样突起,称之为岬部。在岬部以下肠管变宽,扩张肠管内缘平直,无锯齿状横形皱襞,此为平直段。平直段的内方能见到一条纵行皱襞,这是由胆总管和胰管形成的共同管道(瓦特壶腹)穿行在肠壁内形成。因而纵行皱襞止于十二指肠乳头上方。后者表现为卵圆形透亮区。

5.空、回肠 X 线解剖

小肠 X 线分为6(Cole )第一组为十二指肠;第二组为上段空肠,起自屈氏韧带,向左达胃大弯的左下方,位于左上腹;第三组为下段空肠,位于第二组下方,常达左髂窝,横行走向,位于左中腹;第四组为上段回肠;在右中腹呈垂直排列。第五组为中段回肠,位于右中下腹,亦是纵行排列;第六组为下段回肠,位于盆腔,互相重叠,向后向右上方行走,止于回盲瓣

6.结肠与直肠 X 线解剖

结肠全长约15m,起于右髂窝部的盲肠,沿右侧肋腹部上升到肝下缘即升结肠,由肝曲转向横结肠,再由脾曲从左肋腹部下行为降结肠,经盆腔乙状结肠,最终到达直肠。结肠袋自盲肠至乙状结肠由大变小,切迹由深变浅,到达乙状结肠时逐渐消失。结肠的某些部位可以经常处于收缩状态,形成局限性的狭窄收缩环。这些收缩环常见的部位有:盲肠、升结肠交界处;升结肠中段;横结肠中段;脾曲;降结肠、乙状结肠交界处;乙状结肠中段;乙状结肠、直肠连接部。应注意与病理性狭窄相鉴别。

肾上腺影像解剖

1.肝肾上腺 X 线解剖

肝脏:位于右季肋区和腹上区,有上下两面,前后左右四缘,由镰状韧带分为左、右两份,但并非左、右两叶的分界标志。肝上面称膈面,肝的下面为脏面。此面有两条纵沟和一条横沟,呈“H”状,左纵沟内有肝圆韧带和静脉韧带,右纵沟的前部为胆囊,后部为下腔静脉。横沟即肝门,其内有门静脉,肝固有动脉和肝管等结构出入。斜裂将肝脏分为左、右两叶。纵裂即肝圆韧带裂隙,也呈矢状位,将肝左叶分为内侧段和外侧段。左叶外侧段间裂,基本上呈冠状位,将左叶外侧段分为上、下两段。在裂的上部有左肝静脉干通过。右叶间裂也基本上呈冠状位,把右叶分成前段和后段。该裂在肝脏表面较难确定,内有右肝静脉经过。背裂呈冠状位,偏于肝脏的后份,背裂内含有左、中、右肝静脉的根部。背裂的后方为尾状叶。斜裂把尾叶分隔成内侧段和外侧段。

胆囊及胆道:胆囊呈梨形,分为四个部分:胆囊底、体、颈、管。胆囊长约710cm,宽约34cm,壁厚23mm。胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内。胆道系统由一系列管道组成,与胃肠道一样,同周围组织缺乏自然对比,常规 X 线检查不能显示,只有通过造影才能观察其形态。左右肝管在肝门下3 4cm 处合成肝总管,右肝管垂直下行,左肝管斜向左上方行走,两者呈“V”字形于肝门处相连合。左、右肝管长约2535cm,直径03cm,肝总管长34em,直径0506cm,肝总管延续于胆总管处发出胆囊管,长约34cm,直径0203cm,与肝总管夹角多为锐角。胆总管长约78cm,直径0508cm。胆总管分为:十二指肠上段、后段、胰后段、十二指肠壁内段十二指肠壁内段即胆总管末段,,仅数毫米,管径变细,和主胰管汇合成瓦特壶腹,开口于十二指肠降部乳头口,此口部有 Oddi 括约肌。

胰腺:胰腺是腹部实质性器官,因同周围组织器官缺乏天然对比,所以主要应用间接检查的方法或胰腺造影的方法来了解胰腺的解剖及功能状况。胰腺位于上腹部,横跨于第12腰椎前方,有时低至第3腰椎水平,除胰尾外,胰腺属于腹膜后器官,位于肾前间隙内。分为头、颈、体和尾四个部分。胰腺中央有主胰管。主胰管和胆总管末端,有65%的人先连合成共同管道,即瓦特壶腹部,再开口到十二指肠乳头口。胰腺偶有副胰管,较短细,多位于胰头部。副胰管可通过主胰管,也可以不通过。副胰管总是单独开口于十二指肠副乳头,它较小,位于乳头上方 12cm 处。

脾脏:腹平片上显示的脾脏为密度均匀的软组织影,位于左上腹第911后肋处,长轴与左第10后肋一致,呈新月形,边缘锐利,尤以下缘最为清晰。脾下缘邻接结肠脾曲。脾上缘偏内,离脊柱左缘约2cm。脾和左肾上]3前缘相连接。一般人脾下极平第2腰椎。

肾上腺:肾上腺位于肾的上方,两者之间有部分重叠。右肾上腺多呈三角形,左肾上腺多呈半月形或字形,也可呈三角形

2.肝胆胰脾肾上腺横断解剖

⑴肝门静脉左支角部层面:此层面上,肝脏占据整个右腹部,肝脏的前缘及右后缘常显示圆隆光滑,左后缘则呈波浪状。在腹主动脉的右侧方,肝后缘有一凹窝,其内为下腔静脉。其前面的肝为尾状叶,呈狭长或圆钝的突起,延伸到中线。以下腔静脉右缘为界,在它左侧的尾叶左段属于左半肝,在它右侧的尾叶右段属于右半肝。尾状叶前面的空隙称横裂,横裂分隔开前方的左叶和后方的尾叶。横裂前方为纵裂,纵裂内有圆韧带和门静脉左支,左肝动脉也在其内。纵裂分隔左叶的左内叶和左外叶

⑵经肝门层面:相当于第11胸椎下部的层面。肝影显示同上层面。显示纵裂和横裂,横裂能见到肝门结构。肝门内有三大结构:以门静脉为基准,左前方有肝固有动脉,右有胆总管和胆囊的上部。尾状叶后方仍是下腔静脉,下腔静脉后面的腹膜后筋膜把右上肾上腺与肝右叶分隔开。肝左叶邻接胃窦右前壁。在左后腹部,胃底与脾门之间可见弯曲的脾动脉。脾动脉和脾均邻接后方的腹膜后筋膜。腹膜后筋膜的后方是胰腺,再后是膈脚后间隙,其内可见强化的腹主动脉及其右侧的奇静脉。

⑶经胆囊层面:相当于第12胸椎上中部层面,这一层面位于肝门下方24cm。肝占据的范围大致同上层面,纵裂很清晰,前方见圆韧带。从横裂到肝左叶内侧段的右缘见长椭圆形低密度影,此即胆囊。尾状叶的后方仍是下腔静脉和右肾上腺。尾状叶的前外方是胆囊体,它们的左方邻接十二指肠上曲或降部上段的右缘。十二指肠降部左缘和胃窦后缘之间见胰体。胰体先横行向左,再向后,又向左成为胰尾,再到脾门。整个胰腺体尾部呈横“S”形。胰腺以脂肪组织和后方的腹主动脉分开。胰腺的右端后部见强化的门静脉影,右侧邻近十二指肠降部,后和下腔静脉相对。胰体中央后方和腹主动脉之间,见腹腔动脉干,在胰体后缘分为肝总动脉向右、脾动脉向左,分叉处呈“Y”形。脾动脉在胰体左方前缘出现,向后越过胰体,然后沿胰尾后缘到脾门。双侧肾上腺同时显示。右侧呈新月形,在下腔静脉的后方,已是下部,不如上一层面大。左侧肾上腺呈字形,邻接胰尾的后缘,在腹主动脉的左后方。

⑷经脾静脉层面:主要是肝右叶及尾状叶的右段,肝左叶内外侧段只见边缘小部分。还可见到胆囊。肝右叶内有强化的门静脉影。胆囊仍为低密度的椭圆形。肝脏的内后方开始见到位于肾脂肪囊内的右肾上极。下腔静脉和胃窦、十二指肠降

部之间见胰头。胰头呈略膨大的卵圆形,向左移行于胰颈、体、尾部。胰颈后方对着肠系膜上动脉。胰体在胰颈左方,弯曲向后,再向左到胰尾,终止于脾门。在胰体、颈、头后缘见脾静脉右行,连到稍膨大的肠系膜上静脉然后成为门静脉。在肠系膜上静脉及胰头右缘见胆总管。

⑸经肠系膜上动脉层面:胰头位于十二指肠曲内,大致呈椭圆形,也有呈浅分叶状。其后方为下腔静脉,前方为胃窦,少数人胰头右侧邻接胆囊和横结肠。当胰头内部含脂肪组织较少时,易和宽大的下腔静脉连成一体,会造成胰头肿大的假象。胆总管包埋于胰头右边缘部内。胰头左缘中部见肠系膜上静脉和细长横行的脾静脉连接,形如蝌蚪。这一层面上见腹主动脉前壁发出肠系膜上动脉主干,一直向前,几乎接近横行的脾静脉。

⑹经胰腺钩突层面:在肾前间隙内,十二指肠降部呈断面影像,它的左方胰头下部成尖朝左前方的三角形,此即钩突。钩突是胰头的最低部分。钩突左前方见并列的肠系膜上动脉及静脉,肠系膜上静脉居右,粗于动脉。位于钩突前面的这两根血管是它的定位标志之一。钩突的后方为下腔静脉,见左肾静脉越过腹主动脉接近下腔静脉。

⑺经十二指肠横部层面:相当于第2腰椎下部层面。此层面主要为肾影。肝影已很少,脾影已消失。这一层面于肾前间隙内,出现充盈造影剂的十二指肠水平段影,走行方向及形态很像胰腺钩突,前方也并列着肠系膜上动脉及静脉影,后方也是下腔静脉和腹主动脉。

⑻经肾上腺层面:肾上腺在肾筋膜两层之间,位于肾上部周围的脂肪内。右肾上腺位于右肾上极内上方,下腔静脉后外侧,右肾上腺分内外两支,外支较短,常与肝右叶相重叠。右肾上腺 CT 形态多呈自下腔静脉背侧缘向后行的长条形,极少数呈小三角形。左肾上腺绝大部分与胰尾同层,在左肾上极内前方、脾血管后方。左肾上腺的形态以字形居多,小三角形较少。

泌尿生殖系统影像解剖

1.泌尿生殖系统 X 线解剖

肾脏:静脉肾盂造影时肾实质首先显影,肾小盏、肾大盏、肾盂相继显影。一般每侧肾脏约有78个肾小盏,23个肾小盏合并形成 l 个肾大盏,23个肾大盏合并形成肾盂。肾盂一般呈三角形或漏斗形,有时呈分支型,肾盂上缘外凸,下缘内凹,肾盂向内下方变细移行于输尿管上端。

输尿管:上端约于第2腰椎水平起于肾盂,右侧略低。输尿管先沿腰大肌前面,几乎与脊柱平行下行,逐渐向内偏移,超过第3腰椎横突以后沿下位腰椎椎体外缘下行,经骶髂关节内侧入骨盆。输尿管跨过骨盆盆缘后,向外斜行,至坐骨棘附近再转向内前,形成一向外下方之弧形,进入膀胱。

膀胱:正常成人膀胱充满时,一般呈圆形、类圆形或横置卵圆形。女性膀胱横径一般大于纵径,子宫有时压迫膀胱顶部,形成明显压迹,膀胱形如马鞍状。

男性尿道:正常男性尿道长 1520cm,侧位或斜位像呈“S”形,分前、后两部。后尿道又分为前列腺部尿道和膜部尿道。前尿道即尿道海绵体部。正常成人尿道有三个狭窄区、三扩张区和两个弯曲。狭窄区为尿道内口、膜部和尿道外口。扩张区为前列腺部尿道中段、尿道球部和舟状窝。两个弯曲为耻骨下弯和耻骨前弯

子宫、输卵管:在子宫输卵管造影正位像上,子宫腔呈倒置三角形,尖端朝下接子宫颈管,底部两面通向输卵管。宫腔密度均匀,腔壁光滑。输卵管峡部呈光滑细线影,横向外行移行于宽大迂曲的壶腹部,输卵管伞部一般不显影。

2.泌尿生殖系统断层解剖

左肾中部层面:该层面显示左肾门及右肾上极。右肾上极位于肝脏后方,腰椎右侧,其表面自内向外被纤维囊、脂肪囊和肾筋膜包绕。下腔静脉位于腰椎右前方,胰头后方及腹主动脉右侧。腹主动脉位于腰椎左前方,腹主动脉左侧壁发出左肾动脉,横行向左,达左肾门入肾,左肾门内肾盂在增强 CT 上含造影剂,表现为高密度影。肾盂周围为肾窦,CT 上为低密度影。

输尿管中段层面(经4腰椎体中部层面):髂肌位于髂骨内侧的髂窝内,臀中肌位于髂骨的背面,腰大肌位于腰椎两侧。在增强 CT 上,左右腰大肌的前内侧缘分别可见含造影剂的小圆点高密度影,为左右输尿管横断面。下腔静脉位于第4腰椎体右前缘。在此水平,腹主动脉分成左右髂总动脉。右髂总动脉位于下腔静脉的前方,左髂总动脉位于第4腰椎的左前缘,下腔静脉的左侧。升结肠位于右腹外侧区。降结肠位于左腹外侧区。在该层面还可见小肠肠袢及小肠系膜。腹直肌位于腹前壁正中线的两侧。

输尿管中下段层面:下腔静脉在此层面于第5腰椎的前面,由左右两侧髂总静脉合成,可见左右两侧髂总静脉位于两侧髂总动脉的后方。腰大肌位于腰椎体的两侧,两侧输尿管位于两侧腰大肌的前内侧缘。

3. 男女盆部的断层解剖

(1)男性盆部的断层解剖

1)经男性股骨头层面:髋臼为髂骨外侧面中部的半球形深窝,与股骨头相关节。此层面可见股骨头顶部。膀胱位于小骨盆腔前部,前贴近腹直肌,后邻精囊腺。输尿管位于膀胱的外侧后方。直肠居膀胱与骶骨之间的脂肪组织中。

2)男性盆部正中矢状位断层:下腔静脉位于第35腰椎体前面,膀胱呈卵圆形位于盆腔前部,其上方为小肠及乙状结肠。膀胱的后下壁与精囊腺和输精管壶腹接触,向后借疏松结缔组织与直肠相接。膀胱与直肠间为膀胱直肠凹,前列腺位于膀胱的下面,邻接膀胱、精囊腺和输精管壶腹。前列腺前方为耻骨联合。

3)男性膀胱体部冠状断层:髂骨构成骨盆侧壁。髂肌位于髂骨的内侧。腰大肌位于髂肌内侧。膀胱呈卵圆形,居耻骨支上方,闭孔外肌在耻骨支的下方。

2)女性盆部的断层解剖

1)经女性髋臼上缘横断:子宫位于膀胱的后面及直肠的前面。输卵管居子宫的外侧及膀胱外后方。附件(输卵管、卵巢)位于子宫的前方。

2)女性盆部正中矢状位断层:膀胱位于盆腔前部。子宫伏在膀胱上方。子宫上方为小肠。直肠位于尿道和阴道的后面。阴道后穹为阴道上端后壁与子宫颈阴道部后壁之间所形成的腔隙。耻骨联合位于膀胱的前下部。

3)经女性股骨头中部冠状面:腰大肌位于脊柱两侧,髂嵴位于盆壁外侧。子宫位于膀胱后上方。卵巢位于子宫的两侧,与骨盆侧壁相接,呈卵圆形影,膀胱位于子宫的前下方。髋关节位于盆腔外下方。

膜腔及腹膜后间隙影像解剖

膜腔大体解剖 腹膜的脏层和壁层相互延续构成腹膜腔。腹膜腔以横结肠及其系膜为界,分为结肠上区和结肠下区。结肠上区又称膈下间隙。膈下间隙又被肝脏分为肝上间隙和肝下间隙。肝上间隙又被镰状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙。肝下间隙被肝圆韧带分为右肝下间隙和左肝下间隙,左肝下间隙被小网膜和胃分为左肝前下间隙和左肝下后间隙(网膜囊)。右肝下间隙的内份最深处为肝肾隐窝。结肠下区以小肠系膜根部及升降结肠分为四个间隙。两个是左、右结肠外侧沟,另两个间隙是左、右肠系膜窦。

腹膜后间隙横断解剖 腹膜后间隙指腹膜壁层后部分与腹横筋膜之间的解剖结构,其内主要器官为两侧肾脏、肾上腺及周围大量的脂肪及血管和神经,包括肾前间隙、肾周间隙、肾后间隙等。肾筋膜后层和腹横筋膜之间为肾后间隙,内仅脂肪组织。肾筋膜前层与腹膜壁层之间形成肾前间隙,内有胰、十二指肠、肝、脾、胰的血管,两旁还含升、降结肠。肾周间隙即肾筋膜囊,内有肾上腺及肾脏,还有大量脂肪组织

腹盆部血管影像解剖

腹腔三个主要分支造影解剖 胃左动脉、肝总动脉和脾动脉,胰背动脉有时可为第四分支。胃左动脉与胃网膜右动脉、胃短动脉相吻合。肝总动脉:分为胃十二指肠动脉和肝固有动脉。胃十二指肠动脉经十二指肠球部后方下行,至幽门下缘,分为胰十二指肠上动脉和胃网膜右动脉;胃网膜右动脉在大网膜内沿胃大弯左行,与胃网膜左动脉吻合成胃下动脉弓。肝固有动脉为肝总动脉的延续,先发出胃右动脉细分支,本干走向右上方,在肝门处分为肝左动脉和肝右动脉。肝右动脉先分出胆囊动脉至胆囊后分布到肝的右叶。脾动脉:经脾肾韧带到脾门,一般分为两支或三支人腹腔,再分支沿脾小梁走行,称为小梁动脉,继而又分支为中央动脉,一般可显示67级分支,呈自然弯曲状,伸向脾脏周边。脾动脉沿途发出许多细支分布于胰腺。此外,脾动脉还发出胃短动脉和胃网膜左动脉

肠系膜上动脉造影解剖 分支有胰十二指肠下动脉,在胰头后方分为胰十二指肠下前和下后动脉,与胃十二指肠动脉的胰十二指肠上前和上后动脉构成前、后动脉弓。肠动脉起于肠系膜上动脉的左侧壁。以回结肠动脉起点为界,上方的小肠动脉支分布于左上、左中腹部,为空肠动脉;下方的小肠动脉分布于左下及下腹部,为回肠动脉;回结肠动脉从肠系膜上动脉末端右壁发出,向右下方斜行,在盲肠附近分为升支和降支。升支分布于升结肠,并与右结肠动脉的降支吻合,降支到末端回肠、盲肠和阑尾。右结肠动脉在回结肠动脉的上方右侧缘发出,横行向右,分为升支和降支,分别与回结肠动脉及中结肠动脉的分支吻合。中结肠动脉在胰十二指肠下动脉的下方向右侧发出,分为左右两支,分别沿横结肠系膜缘行走。右支与右结肠动脉升支吻合。

肠系膜下动脉造影解剖 左结肠动脉横行向左,分为升支和降支。升支与中结肠动脉左支在脾曲附近吻合;降支与乙状结肠的升支吻合,在结肠动脉的边缘支除分布到降结肠外,还和中结肠动脉的边缘支吻合形成动脉弓。乙状结肠动脉斜向左下方,分为升支和降支,互相吻合成动脉弓,其分支除分布于乙状结肠外,最上一个升支与左结肠动脉降支吻合,最下一个降支与直肠上动脉吻合。直肠上动脉为肠系膜下动脉的终末支,分支分布于直肠,与直肠下动脉及肛门动脉的分支相互吻合。

4.门静脉解剖 门静脉在十二指肠之后和下腔静脉之前,由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成,收集来自腹腔内胃肠道(直肠下端除外)、胰、脾及胆道系统的静脉血。

5.肾动脉造影解剖 起于腹主动脉第12腰椎平面,右侧高于左侧,也长于左侧。肾动脉前干分为上段支和下段支,分别进入相应的肾段,其中上段支又分为上前段支和下前段支。肾动脉后干分为上、中、下三支,进入肾后面中间部分。这些分支都是终动脉。

6.髂动脉解剖 4腰椎高度自腹主动脉分出,向外下斜行至骶髂关节的前方附近分为髂内动脉和髂外动脉。髂内动脉下行至坐骨大孔处分成前、后干分支。前干分支包括脐动脉、膀胱下动脉、直肠下动脉、子宫动脉、闭孔动脉、阴部内动脉、臀下动脉。后干分支包括髂腰动脉、骶外动脉、臀上动脉。髂外动脉为髂总动脉的延续,至腹股沟以下成为股动脉。髂外动脉分支有腹壁下动脉及旋髂深动脉。

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