【344放射中级职称考试笔记】 – 介入放射学(下)

第四节 泌尿生殖系统

一、肾囊肿

(一)穿刺适应证

1.疑为炎性囊肿或脓肿。

2.影像学不易确诊的囊性病变。

3.疑为恶性囊性病变,外科不宜手术探查者。

(二)硬化治疗适应证

1.囊肿体积大于5cm 者。

2.引起临床症状者。

3.引起明显肾盂肾盏积水,肾实质大量丧失者。

4.引起肾性高血压者。

5.与收集尿系统不交通者。

(三)并发症

1.不良反应有不足10%的患者硬化治疗时有腰部疼痛,休息后症状可渐消失。

2.一般并发症可能出现镜下血尿及发热等,一般可自行消失。

3.严重并发症少见有报道出现气胸、动静脉瘘、感染、胆汁性腹膜炎、肾破裂、肾周围脓肿、肾盂肾盏通道、尿路感染等,对症治疗有效。应严格适应证,严格操作规程及注意事项,避免并发症发生。

二、经皮穿刺肾造瘘术

经皮穿刺肾造瘘术(亦称造口术)目前基本分为两大类:因肾积水行肾造瘘引流尿液;通过肾造瘘口行肾镜检查、肾盂肾盏刷检、活检诊断术及治疗术。

(一)适应证

1.肾后梗阻的引流与减压 各种原因引起的肾后梗阻如肾盂结石、输尿管结石、肾盂输尿管交界部狭窄、巨输尿管、输尿管狭窄等导致肾脏继发感染或肾功能衰竭或工期行外科手术去除病因有较大危险时,即应先作经皮穿刺后肾功能恢复,再作Ⅱ期手术去除病因。也有因膀胱癌已造成严重梗阻或者前列腺增生症晚期已造成肾脏严重积水、肾功能严重减退,即便切除前列腺也不能挽回肾功能时,亦可作永久性肾造瘘术行永久性引()流。

2.尿液改道 由于外伤、手术损伤或狭窄后病变,导致输尿管损伤与尿瘘,常引起梗阻或感染,可先行造瘘暂时转流,使尿流改道,待控制感染尿瘘封闭后再作进一步治疗。也可经瘘口顺行性置人输尿管内支架,引流促进愈合。

3.经皮肾、输尿管镜检 活检术的术前术后需先行肾造瘘术,经瘘口实施镜检诊断与治疗;继之放置造瘘管,引流尿液。

4.上尿路结石的处理 较小的结石或保守治疗或震波碎石均不能排出者,可经肾造瘘口实施取石术、溶石术。

5肾盂输尿管的动力学检查 经皮肾造瘘口行泌尿系顺行性造影。

6输尿管狭窄扩张或置内支架内引流术前后等

(二)禁忌证

1.出血性与凝血机制障碍性疾病经治疗未能改善者。

2.严重高血压、糖尿病或心脏疾患。

3肾结核、肾周脓肿、肾肿瘤。

4.其他如肝脾肿大明显、过度肥胖、异位肾、游走肾,严重脊柱侧弯及妊娠妇女。

(三)并发症

1出血 一般量少,采用下极后外侧经肾实质穿刺,可减少肾动脉损伤的机会。少量出血定期冲洗,以免血块堵塞;静脉渗血也可采用夹闭引流导管15分钟使收集系统内形成血块,起填塞作用而止血。

2肾盂积脓或肾脏感染 可用11000新霉素溶液,0.5%~1%醋酸按肾盂容量每日做34次定期冲洗。

3应记录尿量定期测定肾功能与电解质 在梗阻解除后,如发生多尿,则更应密切观察肾功能、电解质,及时补充液体及电解质。

4大出血 慢性肾感染和以前有过手术史者易出血,安置造瘘引流管后仍可采取夹闭导管封闭止血,也可放置球囊导管膨胀压迫止血,亦可进行血管栓塞术止血,如均无效,应及时手术止血。

5上尿路肾脏肾盂损伤穿孔 常见 无重要临床意义,仍可安置造瘘管引流,通常12天可封闭。

6发热 20%~70%的患者术后出现,一般48h 内自行消退。

7穿刺或扩张至邻近器官损伤少见 严格操作规程可避免。

8败血症 多是感染肾脏的肾盂积液行顺行肾盂造影、造瘘术时所致,可在引流术后即行全身抗生素治疗。

三、肾癌

肾癌的临床症状比较隐蔽,虽然典型的症状有无痛性血尿、腰痛及肿块,但多数人是发现转移灶后查到肾癌是原发癌。其典型临床表现为血尿、腰痛、肿块。

(一)介入治疗技术

肾癌的介入性治疗亦分为肾动脉灌注化疗术、肾动脉栓塞术。栓塞在肾癌的治疗中意义较大

1提高了肾癌手术的切除率,尤其是工期切除失败后行栓塞术,仍有延期肾切除可能。

2栓塞后肾与肿瘤周围出现水肿层,易于手术剥离,容易结扎,出血减少,转移机会减少。

3不能切除的晚期肾癌,栓塞可作为姑息治疗方法,阻断瘤体血供,致瘤组织坏死、液化,达到减轻症状和延长生命的治疗作用。

总之,肾癌的介入治疗应视为肾癌手术前的常规处理技术。对于晚期或不能耐受手术的肾癌患者,姑息性栓塞术亦属首选的治疗方法。

(二)常用栓塞方法

一般经股动脉穿刺插管。由于肾癌是多血供者居多,常有大的侧支动脉,所以应分别行腹主动脉,超选择性肾动脉造影,详细了解病变部位、大小、瘤内血管及有无动静脉分流等情况,为介入治疗提供参考。

多数人认为肾癌的单纯动脉灌注化疗疗效较差,所以现普遍采用肾动脉栓塞治疗,对不能手术切除的还可采用栓塞剂加抗癌药物的化疗性栓塞术。

1明胶海绵栓塞法 最为常用,有两种方法,一种是将明胶海绵剪成 l2mm 的颗粒,与对比剂混合经导管注入;另一种是将明胶海绵剪成约2mm×20mm 的长条由2ml 注射针筒逐个注入或由导丝推送至靶血管。

2.无水酒精栓塞法 此为永久性长效栓塞法,对靶动脉及所属分支均起到永久闭塞作用。但刺激性大,为防止剧痛,可先注入2%的利多卡因25ml。应先推注适量对比剂进行注射预试验,还可与对比剂混合注射以便观察,与对比剂之比约41。酒精用量取决于肿瘤大小和需栓塞的范围,还可用球囊导管防止反流。

3.不锈钢圈栓塞法 此为近端永久栓塞材料,根据靶血管选择适宜规格的钢圈。所用导管内径亦应与钢圈型号相同。栓塞时先将装有钢圈的筒插入导管尾端,然后用导丝硬头将钢圈推入导管内,最后改用导丝软头将不锈钢圈沿导管缓慢推送人靶动脉。如需要可继续放置多枚。

4.碘化油栓塞法 40%的碘油乳剂是远端中长效栓塞剂,多与抗癌药物粉剂混合成混悬剂注入瘤靶动脉内,起到化疗与栓塞的共同作用。

5.联合栓塞疗法 上述栓塞法可根据患者是术前栓塞或是姑息性治疗而采用两种以上的栓塞剂联合栓塞,如碘油抗癌药物加明胶海绵、无水酒精明胶海绵加钢圈、碘油加无水酒精等多种方式的栓塞术。另外尚有抗癌药物微球、中药白芨粉、可脱球囊、聚乙烯醇等的栓塞术。

(三)并发症

1.栓塞后综合征患侧疼痛、发热、恶心、呕吐等,应积极对症处理。

2.肾脓肿和败血症多因操作中消毒不严,栓塞剂有菌或患肾感染造成。应严格无菌操作。术后预防性使用抗生素。

3.肾外非靶器官栓塞 为栓塞物质反流造成,应尽力避免,根据病变血供选择适宜栓塞剂,不断调整注射速度和多次复查造影是防止意外栓塞的重要方法。

4.一过性高血压,可自行恢复。

四、前列腺肥大

前列腺是由肌组织及纤维组织构成的腺体器官,分为前、中、后及两侧叶,前叶很小,无临床意义。后叶一般不肥大,是癌症的易发部位。老年男性其中叶及两侧叶常有增生肥大,严重者压迫尿道,造成排尿困难或急性尿潴留。介入治疗为尿道扩张或内支架置入术。

(一)适应证

凡明确诊断为良性前列腺肥大而具有梗阻症状者,尤其是伴有严重高血压、心脏病、肝肾功能不全、不能耐受手术及生存期有限的患者均为适应证

(二)禁忌证

1.膀胱或前列腺癌患者。

2.严重或复发的泌尿系感染患者。

3.严重精神障碍患者。

4.尿道严重瘢痕狭窄患者。

5.前列腺中叶肥大患者。

6.各种原因的神经源性膀胱。

7糖尿病或有出血性疾病患者。

五、精索静脉曲张

(一)临床要点

精索静脉曲张系精索蔓状静脉丛扩张、纡曲及伸长,多数由精索内静脉血液反流引起。多发生在青春期,为男性不育的重要原因之一。分原发与继发两类。精索静脉曲张可以影响睾丸的生精功能导致不育。临床可以出现阴囊坠胀和疼痛,并可触及睾丸上方有软虫样肿物等症状。30岁后突发的精索静脉曲张可继发于肿瘤或迷走血管压迫髂静脉所致。轻度曲张可采取保守治疗,严重者或引起不育者可采取精索内静脉栓塞术或结扎术治疗。

(二)精索内静脉变异

1.双精索内静脉。

2.开口变异,左精索内静脉可开口于下腔静脉,右精索内静脉可开口于肾静脉。

3.交通支,精索内静脉可与椎旁静脉、肾周或肾内静脉、盆腔静脉以及睾提肌静脉间存在交通支。

4.起自精索内静脉本身的侧支沿静脉干下行在腹股沟管上方又进入主干。

5.起自左肾静脉的侧支血管在腹股沟上方与主干交通。

(三)介入治疗并发症

1.炎症使用硬化剂栓塞时,硬化剂进入阴囊静脉,可引起静脉炎出现疼痛。消炎治疗后23日可愈。

2.球囊游离导致肺栓塞释放球囊时适逢发生静脉痉挛,球囊未能完全膨胀,待痉挛消失后球囊游离所致。

3.精索内静脉穿孔静脉压低无需特殊处理。

六、膀胱癌

(一)介入治疗方法

膀胱癌保守治疗中除了传统的直接膀胱内灌注外,近年来已广泛开展的双侧髂内动脉及超选择膀胱动脉灌注化疗加栓塞术疗效更加显著。已成为膀胱癌手术前或不能手术切除的晚期患者姑息治疗的优选治疗手段。

(二)适应证

1.凡准备手术切除的病例,术前均可介入治疗。

2.手术不能切除的膀胱癌。

3.手术后复发的膀胱癌。

4.膀胱癌并发不可控制的出血。

第五节 腹部血管

一、巴德吉亚利综合征

(一)定义

巴德吉亚利综合征(Budd-Chiari syndrome,BCS),是指由于下腔静脉或肝静脉部分或完全阻,使下腔静脉回心血流或肝静脉出肝血流受阻,导致下腔静脉高压或窦后性门脉高压而引起的综合征。以肝静脉阻塞为主症的称为肝静脉梗阻症;以下腔静脉梗阻为主症的又称为下腔静脉梗阻症。

(二)造影方法及表现

常规进行下腔静脉造影。肝静脉阻塞者可行逆行性肝静脉造影,必要时进行经皮肝穿刺肝静脉造影。

1造影方法

(1)下腔静脉造影:选用57F 多侧孔或猪尾巴导管。利用 Seldinger 法穿刺股静脉,将导管头端送至靠近下腔静脉狭窄或阻塞处远端。测量静脉压力并造影。若下腔静脉完全性阻塞,则同时穿刺右颈内静脉,导管经上腔静脉、右房至下腔静脉。头端置于阻塞平面近端,测量压力后开始造影。远、近两侧导管同时各注入对比剂,连续摄片。若不能同时注射也可分两次行近、远侧造影。对比剂用量每次20ml,速率810ml/s

(2)逆行性肝静脉造影:选用56F 带侧孔单弯导管或 Cobra 导管,也可选用肝型 Rosch 导管,经股静脉或颈静脉途径插管,对肝静脉行选择性造影。对比剂812ml,速率45ml/s

(3)经皮肝穿刺肝静脉造影(PTHV):适用于下腔静脉造影时肝静脉和副肝静脉均未显影,经反复寻找仍未能找到肝静脉和副肝静脉,又经颈静脉插管亦证实肝静脉闭塞时,可选用此方法。

2造影表现

(1)膜状狭窄:下腔静脉人右心房处部分阻塞,呈圆顶状改变,其中央或侧上方有一小孔与右房相通,阻塞远端下腔静脉扩张。

(2)膜状闭塞:下腔静脉近右心房处完全阻塞,呈圆顶状改变,肝静脉扩张,阻塞之下腔静脉远段扩张。

(3)节段性狭窄:下腔静脉自第9胸椎体水平以下呈节段性狭窄,部分病例可见血栓形成的充盈缺损影,阻塞远段下腔静脉扩张。

(4)节段性闭塞:下腔静脉自第9胸椎体以下呈节段性完全阻塞,长度自1.512cm 不等,阻塞两端呈圆顶状或锥形改变,下腔静脉扩张不明显,但侧支循环丰富,大部分血液经腰升静脉、椎旁静脉、奇静脉进人上腔静脉回心,这些侧支血管迂曲扩张。

(5)下腔静脉瘤肾静脉下方下腔静脉壁呈圆形膨出,瘤体最大可达6.5cm×6cm,边缘光滑,瘤体内对比剂排空延迟

(6)肝静脉阻塞有如下表现:①对比剂滞留在受阻的肝静脉内,肝静脉明显扩张,其近心端呈圆顶状。对比剂也可呈“喷射状”进入下腔静脉。②对比剂经肝内网状侧支循环进入第3肝门部开放的肝短、肝背静脉至下腔静脉,最常见的是经扩张的肝右下静脉回流入下腔静脉。③部分病例肝静脉与心包膈静脉形成自然分流,极少见的是肝静脉经膈肌与肺静脉形成自然分流。④肝静脉开口以上的下腔静脉膜状阻塞而主肝静脉(通常为肝右静脉)开放者:对比剂经肝静脉进入下腔静脉,肝静脉多明显扩张,血流缓慢。该型肝静脉形成侧支较少,而多经体静脉的侧支回流人右心房。这些体静脉侧支途径有腰升静脉、椎旁静脉、左肾静脉及体壁静脉。

(三)介入治疗的适应证和禁忌证

介入治疗适合于各种类型的 BCS 病例。为选择合适病例,术前常规做下腔静脉造影或肝静脉造影是必要的。下述病例为进行静脉造影的适应证:①以腹痛、肝大起病伴胸腹壁静脉曲张。②以下肢静脉曲张,下肢色素沉着起病,伴有或不伴有胸腹壁静脉曲张,已除外单纯静脉曲张者。③以尿蛋白阳性起病,已除外肾脏病所致者。④不明原因的肝硬化病例,已除外肝炎、酒精所致者。

没有绝对的禁忌证。造影发现有下腔静脉血栓者宜先溶栓再作介入治疗,防止血栓脱落,造成肺动脉栓塞

(四)并发症

1.心律失常 术中导丝经腔静脉入右心房时,导丝易进人右心室引起心律失常。这时迅速将导丝退回右心房一般均能消除,必要时可给予利多卡因、维拉帕米等。

2.血管破裂大出血 下腔静脉节段性闭塞,穿刺时务必行上下对端穿刺插管且两端在一条连线上,正侧位均要一致。边穿刺边注入对比剂,一旦发现对比剂偏离血管或异常滞留,即停止穿刺,分析原因,防止意外。

3.肝穿刺道出血 注意需在将血管鞘撤至快出肝表面时,向内注入少量凝血块或明胶海绵,以防穿刺道出血。

4.支架移位 释放支架时一定要将其定位于狭窄段血管,缓慢释放,防止移位。

5.支架阻塞 常为血栓形成所致。坚持术后抗凝,定期复查为其防治必要手段。

6.其他少见并发症 如心包填塞,支架折断等。

二、肾动脉狭窄

肾动脉的狭窄性病变可导致肾脏缺血而引起肾血管性高血压,在国内肾动脉狭窄的病因大动脉炎占第一位,其次为纤维肌性发育不良,而动脉硬化则占很小的比例。目前,通过 PTA 来缓解或消除肾脏缺血,进而缓解和控制高血压是介入技术治疗血管病变的另一个较为成熟的领域。其技术成功率已接近100%;内支架的应用使其临床效果得到进一步的提高。由于这一技术对高血压和肾功能均有改善作用,同时其适应证较外科治疗更宽,并发症少而轻微,已成为治疗肾血管性高血压的首选方法

(一)PTA 适应证

1.临床表现有高血压或肾功能受损,内科系统治疗无效,或需多种抗高血压药物联合应用,才能奏效者。

2.静脉法取血证明患侧肾素分泌明显增高,而对侧相对被抑制。

3.系列影像检查发现肾体积逐渐减少者。

4.当造影发现狭窄征象不明显时,肾动脉和主动脉收缩压差大于1.33kPa时。

5.移植动脉或外科手术后的肾动脉狭窄。

(二)PTA 禁忌证

1.患者一般状况较差。

2.尽管造影发现狭窄存在,但无临床症状者。

3.较长段的完全闭塞性病变。

(三)肾动脉内支架植入的适应证

除前述PTA适应证外,下述情况亦可考虑:

1.单纯PTA后,管壁弹性回缩、残留狭窄大于30%、出现夹层动脉瘤。

2PTA后再发狭窄。

3.肾动脉开口处狭窄和高度偏心性狭窄。

4.既往外科手术(肾移植术和血管架桥术)后的血管再狭窄。

(四)肾动脉内支架植入的禁忌证

1PTA导致血管损伤。

2.非顺应性病变,球囊无法扩张开者。

3.肾内小血管(直径小于4mm)狭窄者或弥漫性肾血管病变。

4.当病变长度大于2cm、狭窄位于肾动脉分支处时为相对适应证,需谨慎实施支架植入。

三、门静脉高压症

门静脉高压症是肝脏及其有关血管和胆道疾患所引起的综合征。正常门静脉压为0.651.3kPa(510mmHg),较下腔静脉压稍高。当门静脉压高于下腔静脉压 0.65kPa(5mmHg)以上,或门静脉压2.94kPa(30cmH2O)时,提示存在门脉高压征。涉及门静脉高压征的介入治疗技术,目前包括经颈静脉途径肝内门-体静脉内支架分流术(TIPSS)、食管胃底静脉曲张单纯栓塞术、脾动脉栓塞术及Budd-Chiari 综合征介入治疗等几个方面。

() 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流 (transjugular intrahepatic portosystemstentshunt,TIPSS)

TIPSS 是治疗肝硬化、门脉高压征、食管胃底静脉曲张破裂出血的一种新的介入技术。

TIPSS 适应证的选择相当重要,它直接关系到患者的预后和生存质量,对于术后获得满意的临床疗效具有重要作用。应根据肝脏功能情况,患者当时病情,重要脏器如心、肺、肾功能等情况做全面分析。

下列情况可考虑作为适应证:

1.肝硬化门静脉高压征,近期发生过食管胃底静脉曲张破裂大出血者。

2.患者虽经内科治疗效果欠佳,一般情况及 CHILD 分级又难以接受外科治疗者。

3.多次接受经内镜硬化治疗无效或外科治疗后再出血者。

4.重度胃底静脉曲张,一旦破裂将致患者死亡者。

5.有难治性腹水者。

6.肝移植术前对消化道做预防性治疗的患者也应列为适应证。

对择期患者,基本情况的掌握可参考外科分流术之适应证,也就是说,将 Child A 级和 Child B 级者列为适应证,有助于术后患者长期生存,减少肝性脑病等术后并发症的发生。但这一标准只具有相对意义。在一些情况下,Child A 级患者在权衡利弊的情况下未必施行;而一些 Child C 者,特别是发生急性大出血,虽经内科处置未能止血又不具备外科手术条件的患者,TIPSS 方法已是惟一可供选择的治疗方法,此时应从患者的利益出发,果断施行 TIPSS,以达到挽救患者生命的目的。

TIPSS 禁忌证包括:

1.严重的门脉狭窄、阻塞性病变。

2.中一重度肝功能异常及肝性脑病前兆。

3.合并靠近第一、二肝门部位的肝癌。

4.难以纠正的凝血功能异常。

5.严重肾功能障碍。

6.器质性心脏病,伴心功能衰竭等。

7.感染及败血症,尤其是胆系感染者

并发症包括TIPSS术中操作引起的并发症,以及术后因血液功能力学改变导致的肝性脑病等。术中并发症最为严重者为门静脉损伤引起的腹腔大出血,应在操作中时刻注意避免.

术后并发症包括:

1.肝性脑病。

2.低蛋白血症。

3.肝细胞性黄疽。

4.肝右叶萎缩。

5.脊髓损伤。

(二)食管胃底静脉曲张单纯栓塞术

1.经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术(PTO)经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术是经皮肤、肝脏穿刺至肝内静脉分支,选择地进行胃冠状静脉插管,用栓塞材料闭塞血管,达到治疗食管静脉曲张出血的一种介入治疗方法,是控制食管胃底静脉曲张大出血的一种有效的非手术止血的方法。

2.适应证

(1)确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血者.

(2)有出血既往史,经血管造影或内镜检查有再出血的危险者.

(3)门静脉高压食管静脉曲张破裂出血,经血管加压素(或垂体后叶素)治疗、三腔气囊压迫等常规内科治疗失败者。

(4)手术后或内镜硬化荆注射止血治疗后再出血者。

(5)不能耐受紧急手术治疗的出血者。

3.禁忌证

(1)肝功能严重损害。

(2)大量腹水。

(3)有出血倾向。

(4)败血症或肝脓肿。

(5)肝血管瘤。

(6)门静脉主干狭窄或阻塞、门静脉血栓形成。

(三)经自发性脾肾或胃肾分流道途径食管胃底静脉曲张栓塞术

经自发性脾肾或胃肾分流道途径食管胃底静脉曲张栓塞术,主要适用于以胃底静脉曲张为主,存在影像学检查可以清晰显示的自发性脾一肾或胃一肾分流道的门静脉高压症患者。对于未接受外科分流术或有TIPSS指征,或因门静脉阻塞性病变而无法进行分流的胃底静脉曲张患者,经冉发性脾肾或胃肾分流道途径食管胃底静脉曲张栓塞术具有尤为重要的临床治疗意义。

1.在影像学资料显示存在经自发性脾一肾或胃一肾分流道的前提下,下列各项为此法的适应证:

(1)确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血,而以胃底静脉曲张为主者.

(2)有既往出血史,经血管造影或内镜检查有再出血的危险者.

(3)门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血,经血管加压素(或垂体后叶素)治疗、三腔

气囊压迫等常规内科治疗失败者。

(4)手术后或内镜硬化荆注射止血治疗后再出血者。

(5)不能耐受紧急手术治疗的出血者。

(6)TIPSS术中同时以球囊闭塞分流道远端后,对胃冠状静脉、胃短静脉进行栓塞,避免

了栓塞物质经自发分流道进入肾静脉造成误栓之虑,可使栓塞更为彻底。

2.禁忌证

(1)肝功能严重损害。

(2)大量度水。

(3)有出血倾向。

(4)败血症或肝脓肿。

四、腹主动脉狭窄

同其他周围动脉相比,腹主动脉狭窄的 PTA 治疗相对较少。除了各种并发症以外,主要基于如何保证其分支不受影响,特别是在狭窄部位接近各血管分支开口时尤当注意。因此,单纯腹主动脉的 PTA 治疗,应严格选择适应证,合理使用球囊导管,认真细致地操作。目前应用带膜内支架对腹主动脉动脉瘤的治疗,已取得了明显的进展,通过支架的改进和膜材料选择,人们可以重新成形腹主动脉,建立有效的血流

1PTA 的适应证 腹主动脉远端局部狭窄,狭窄远近端的压力差在133kPa 以上。

2.内支架植入的适应证 主要化 PTA 后出现以下情况时,可考虑实行内支架辅助治疗:①残留狭窄大于30%,或两端压力差大于133kPa;②高度偏心性狭窄,或并发夹层动脉瘤;③PTA 后再发狭窄,或术后吻合口狭窄。

3.内支架治疗的禁忌证和相对禁忌证 ①弥漫性腹主动脉病变,或合并弥漫性髂动脉病变并需手术治疗者;②局部严重钙化或球囊扩张异常困难者;③异常纡曲或合并有局部动脉瘤者;④邻近主要分支有闭塞的危险者;⑤PTA 后对比剂外溢;⑥大动脉炎活动期。

五、髂动脉狭窄

髂动脉狭窄的 PTA,特别是血管内支架治疗,是目前临床 PTA 技术和内支架技术应用最为活跃、效果最令人满意的内支架介入技术,已成为该段血管狭窄病变治疗的首选方法用于血管成形的支架种类也较多,大部分都取得了很好的临床效果,技术成功率几近达到100%。

(一)PTA 治疗的适应证

1.由于血管狭窄,导致肢体缺血而出现严重的间歇性跛行,并影响工作与生活。

2.肢体静息痛、肢体形成溃疡或坏疽者。

3.外科架桥术后出现再狭窄。

此外,当有下述情况出现时,可综合考虑 PTA 可能为患者带来的益处、潜在的风险及技术失败的可能性,酌情对待:

1.较长段的多发性病变。

2.多发、较长的闭塞性病变。

3.狭窄部位有大量的不同路段的血栓,PTA 前溶栓治疗难以奏效者。

4.胭动脉远端的病变。

5.严重钙化,特别是偏心性钙化者。

(二)PTA 治疗的禁忌证

患者一般状况欠佳;血管狭窄但无血液动力学意义者;狭窄附近存在动脉瘤者。

(三)髂动脉内支架植入的适应证

1PTA 术后残留狭窄大于30%,狭窄两端压力差大于133kPa

2PTA 术后导致局部出现夹层动脉瘤者。

3.高度的偏心性狭窄,估计单纯PTA 效果不佳。

4PTA 术后再发狭窄者。

5.闭塞性病变,一般单纯 PTA 难以奏效者。

(四)髂动脉内支架植入的禁忌证

1.成功的PTA 治疗,血流动力学和临床症状均有改善者。

2.非顺应性病变,强力扩张有可能造成血管破裂者。

3.局部或邻近合并有动脉瘤者。

4PTA 后对比剂出现外溢者。

5.病变较长而血管直径又偏小者。

第六节 骨骼肌肉系统

一、经皮活检

经皮肌肉骨骼活检术是在影像学监视下,用针抽吸和()切割肌肉骨骼内的病变或可疑病变组织,以获取细胞或组织学标本,作出细胞学或病理学诊断。方法简便,安全可靠,已广泛应用于临床。

(一)适应证和禁忌证

1.适应证①原发软组织和骨骼肿瘤的组织学诊断;②原发骨肿瘤和继发骨肿瘤的鉴别诊断;③寻找已确诊骨转移瘤的原发灶;④骨肿瘤和炎性病变的鉴别诊断;⑤可疑的病理性骨折、组织细胞增生症及一些少见病的诊断;⑥内分泌代谢病变的诊断。

2.禁忌证未纠正的出血性体质的患者。

(二)导引设备

1.普通 X 线在透视下进行立体定位。

2.超声简单易行。

3CT 具有很高的密度分辨率。

4MRI 具有很高的组织分辨率。

(三)临床价值

经皮肌肉骨骼活检术是骨骼肌肉系统疾病诊断和鉴别诊断的重要手段,因其操作方法简单、安全、迅速和准确,全身各部位骨骼、关节均可使用;对术前明确诊断,拟定治疗方案具有指导意义,从而可使大部分患者避免手术探查活检。

二、恶性肿瘤的动脉灌注化疗

恶性骨和软组织肿瘤血供丰富,经动脉灌注化疗术是骨和软组织恶性肿瘤的主要治疗方法之一或综合治疗的重要部分。其作用为:①明显提高瘤区内药物浓度,减轻全身性毒性反应;②缩小手术切除范围,提高肿瘤根除的可能性;③起到全身化疗作用,消灭血液内肿瘤细胞,控制转移病灶的生长。

(一)适应证和禁忌证

1.适应证

(1)骨和软组织肿瘤的手术前准备。

(2)失去手术条件患者的姑息治疗。

2.禁忌证有出血倾向或出血性疾病的患者和曾做过动脉结扎手术者。

(二)毒性反应及防治

动脉内灌注化疗术采用肿瘤供血动脉内局部用药,其药物毒性作用明显小于相同剂量的全身静脉化疗,但仍可诱发多系统损害。

1.胃肠道不良反应主要表现为食欲缺乏、恶心、呕吐,腹痛、腹泻、肝功能损害等,多在化疗后35天内自行消退。可给予镇定剂和保肝类药物,必要时对症处理。

2.骨髓抑制主要表现为白细胞和血小板减少,多在用药后3周出现,45周后开始恢复。要注意预防和治疗白细胞减少所致的感染和血小板减少引起的出血。

3.肾脏毒性反应主要表现有肾小球萎缩及硬化、肾小管萎缩及坏死和间质纤维化,最终引起肾功能衰竭。防治措施包括:①尽可能限制化疗用药剂量;②定期检查肾脏功能;③患者多饮水或静脉补液,必要时应用利尿药物;④禁用引起肾功能损害的抗生素。

4.心脏毒性反应使用有心脏毒性的化疗药物如阿霉素等,患者可出现心脏急性、亚急性或慢性损害。预防措施包括:①心电图检查;②有心脏异常的患者减少用量或改用其他药物;③给予冠脉扩张、抗凝和保护心肌的药物;④一旦出现心脏毒性反应,应停用具有心脏毒性的化疗药物,并给予对症治疗。

5.局部皮肤改变因高浓度化疗药物刺激,局部皮肤可出现充血、皮疹或轻度坏死,应注意护理,防治感染。

三、经导管栓塞术

在骨和软组织肿瘤及肿瘤样病变、肢体血管畸形和创伤后出血及动静脉异常的治疗方面,经导管栓塞术已成为重要的治疗方法之一。术前栓塞可减少术中出血,使病灶的手术切除成为可能或变得容易,单纯栓塞即可使恶性肿瘤广泛坏死,瘤体缩小;使部分良性肿瘤及肿瘤样病变、血管畸形和创伤后出血、动静脉瘘及动脉瘤得以痊愈。

(一)适应证和禁忌证

1.适应证

(1)恶性肿瘤:原发和继发性恶性肿瘤,栓塞治疗可作为单独的治疗手段或综合治疗的一部分,即术前栓塞或动脉灌注化疗后栓塞。

(2)血供丰富的良性骨肿瘤及肿瘤样病变包括血管瘤、动脉瘤样骨囊肿和巨细胞瘤。临时眭动脉栓塞只用以减少术中出血;永久性动脉栓塞适用于不能接受手术或不易进行手术者。

(3)四肢软组织血管畸形及血管瘤:①位于肢体近端者,也可在栓塞后行手术切除。②位于肢体远端并伴有肢体营养性病变或溃疡者,最好分次逐步栓塞,以减少并发症。③弥漫性血管畸形伴生长期肢体过长者,可试行栓塞生长中的干骺软骨供应血管。

(4)肢体创伤性出血和创伤后动静脉瘘、假性动脉瘤,特别发生在中小动脉者,对临床高度怀疑者可先行经导管血管造影进行确诊。

2.禁忌证①有出血倾向或出血性疾病者;②既往行近段动脉结扎术者;③导管未送人靶血管者;④靶血管栓塞后可能发生邻近组织坏死或影响脊髓延髓等重要功能者。

(二)并发症及其处理

1.栓塞后综合征是病变组织缺血坏死所致的炎症反应。临床表现为局部疼痛、发热(一般不超过

38)、恶心呕吐等。可对症处理,给予止痛药和大量维生素 C

2.栓塞后感染多为栓塞后病变及邻近组织局部缺血、抵抗力下降和栓塞剂污染所致,严重者可形成脓肿。若栓塞后出现高烧(39℃以上)23天后发热不退,应考虑为并发感染。应早期静滴大剂量抗生素,有脓肿形成者可进行外科治疗。

3.正常组织的缺血或梗死 由非病变部位供应血管栓塞或血栓形成引起。常见于:①栓塞剂选择不当;②导管先端未完全插入病变供血动脉;③栓塞剂注入过快而反流;④栓塞剂通过动静脉短路进入引流静脉;⑤非病灶供应动脉内膜损伤后血栓形成。

术后要密切观察肢体血供情况,以早期发现缺血并发症。一旦发现应立即给予罂粟碱、低分子右旋糖酐等药物,必要时进行溶栓治疗。

四、腰椎间盘突出症

(一)定义

因腰椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经而表现出来的一种综合征。

(二)介入治疗的方法

目前介入治疗腰椎间盘突出症的方法主要有经皮腰椎间盘切割术(PLD)、腰椎间盘溶解术(PLID)和经皮激光腰椎间盘减压术(PLDD)

(三)介入治疗适应证及禁忌证

1经皮腰椎间盘切割术(PLD)

(1)适应证①有明确的腰椎间盘突出症的临床症状和体征;②经长期保守治疗无效或反复发作;③经 CT MRI 证实有与症状一致的腰椎间盘突出,且突出大小不超过硬膜囊的50%。

(2)禁忌证①既往有腰椎间盘外科手术史者;②接受过木瓜凝乳蛋白酶溶解法治疗者;③合并严重小关节退变,骨性椎管狭窄、骨性侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚等引起的腰腿痛者;④突出的椎间盘发生钙化或游离且近期内症状无明显加重者;⑤对局麻药物过敏和有出血倾向及出血疾病的患者。

2腰椎间盘溶解术(PLID)

(1)适应证①典型的根性坐骨神经痛,腿痛比腰痛史更为严重;②下肢感觉异常;③下腰脊神经牵扯体征:直腿抬高小于50。,直腿抬高加强试验阳性、健肢抬高试验阳性;④神经物理学检查:肌萎缩、肌无力、感觉异常及反射改变;⑤脊髓造影,CT MRI 检查为阳性结果;⑥卧床休息两周或经保守治疗3个月无效的患者。

(2)禁忌证:①临床诊断不明确或有马尾神经综合征;②严重过敏史;③腰椎管狭窄,侧隐窝狭窄或腰椎滑脱;④突出物钙化或骨化者;⑤椎间盘炎或椎间隙感染;⑥孕妇、14岁以下儿童;⑦有严重的慢性器质性疾病者。

3.经皮激光腰椎间盘减压术(PLDD)

(1)适应证:①腿痛(大于腰痛);②体征表现:运动、感觉和反射障碍,和()SLR;③脊髓造影, CT MRI 检查证实为椎间盘突出症;④至少2个月神经受损症状和经2个月保守治疗无效者。

(2)禁忌证:①游离型椎间盘突出症;②椎管狭窄、侧隐窝狭窄;③椎间盘脱出()椎间盘造影有对比剂溢出;④出血体质;⑤有同一层面椎间盘手术史;⑥有明显的椎间隙狭窄;⑦怀孕等。

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