【344放射中级职称考试笔记】 – 介入放射学(上)

第一节 总论

一、介入放射学

(一)定义与分类

介入放射学是在影像诊断学、选择或超选择性血管造影、细针穿刺和细胞病理学等新技术基础上发展起来的。它包括两个基本内容:①以影像诊断学为基础,利用导管等技术,在影像监视下对一些疾病进行非手术治疗;②在影像监视下,利用经皮穿刺、导管等技术.取得组织学、细菌学、生理和生化资料,以明确病变的性质。即在医学影像设备监视导向下,利用较小的创伤手段,达到诊断或治疗为目的的医疗手段的总称。

介入放射学分为血管性和非血管性技术。前者是指在血管内进行的治疗和诊断性操作,也称之为介入血管造影或治疗性血管造影;后者是指在血管以外进行的治疗和诊断性操作。

血管内介入技术是应用选择性或超选择性血管造影,先明确病变部位、性质、范围和程度之后,根据适应证,经插入血管内的导管进行栓塞、血管腔内血管成形术和灌注药物等治疗。

(二)经导管栓塞术

经导管栓塞术也称为栓塞治疗,是经动脉或静脉内导管将栓塞物质有控制地注入到病变或器官的供应血管内,使之发生闭塞,中断血供,以期达到控制出血、治疗肿瘤和血管性病变以及消除患病器官功能之目的

1控制出血 栓塞治疗可以控制体内多种原因引起的出血。

(1)外伤性出血:身体各部闭合性和贯通性外伤出血均可应用。栓塞可达到根治和为手术创造条件的目的。肝、脾外伤性破裂出血,骨盆骨折所致腹膜后大出血等,经导管栓塞可治愈。有时经导管栓塞是作为抢救生命、为手术创造条件的术前准备。

(2)胃食管静脉曲张出血经皮肤穿刺做胃冠状静脉插管栓塞,止血成功率达95%。其他部位的血管畸形等也可采用栓塞治疗。

(3)肿瘤出血:身体各部位肿瘤出血均可行栓塞治疗,而且安全有效。

(4)溃疡出血:胃十二指肠出血,经胃十二指肠动脉栓塞。

2.治疗血管性疾病 动静脉畸形、动静脉瘘以及动脉瘤等,可用栓塞治疗,对中枢神经系统的病变治疗价值更大。动静脉畸形多用 NBCA,动静脉瘘和动脉瘤用弹簧圈

3治疗肿瘤 栓塞治疗肿瘤有手术前栓塞与姑息治疗两种。

(1)手术前栓塞手术前栓塞肿瘤供血动脉和肿瘤血管,可以阻断肿瘤血供,使肿瘤缩小,减少手术时出血,且使肿瘤同邻近组织分界清楚,利于彻底切除。肿瘤血供阻断,回流静脉中若有瘤栓,手术时可避免肿瘤扩散。肿瘤缺血坏死,对机体起抗原刺激作用,有可能改善机体的免疫能力。目前认为,肾癌手术前应进行栓塞,其他肿瘤如脑膜瘤也适于术前栓塞

(2)姑息治疗:对不能手术切除的肿瘤,为缓解症状,减少痛苦,可用栓塞治疗。其中部分病例在栓塞后由于肿瘤缩小,患者情况改善,由不能手术而转变成可手术切除。在姑息治疗的患者中,也可采用放射性微粒作为栓塞物,注入肿瘤血管内起内放疗作用。

4消除病变器官的功能

(1)内科性脾切除:这一术语的含义是用非手术的导管栓塞术消除脾功能,适用于不同原因引起的脾功能亢进、脾肿大。可经导管栓塞脾动脉,造成脾实质的部分或全部梗死,抑制或消除亢进的脾功能目前多主张部分性脾栓塞保留部分脾功能,不影响机体的免疫功能,效果较好。

(2)内科性肾切除:不宜手术或血管成形术治疗的肾内动脉分支狭窄所致高血压、肾病所致严重的蛋白尿、恶性高血压的晚期肾衰患者、肾衰患者血液透析出现大量腹水以及不明原因的大量血尿等,可经导管栓塞患侧肾动脉,造成患肾缺血梗死,上述症状与体征可以消除。

5栓塞治疗的反应与并发症 器官动脉栓塞后,由于组织缺血,可引起疼痛、发热,还可有恶心、呕吐、反射性肠郁张或麻痹性肠梗阻等,这些反应,称之为栓塞后综合征。一般在一周内逐渐减轻、消失

在严格掌握适应证和规范操作的情况下,栓塞治疗的并发症发生率并不高,但偶有出现严重并发症发生,如栓塞物误人正常血管,可造成正常器官的缺血、梗死或坏疽等。栓塞后器官缺血,抵抗力下降,或栓塞物被污染而发生感染,如脾栓塞后可以出现脾脓肿等。

(三)经皮腔内血管成形术(PTA)

经皮腔内血管成形术是经导管等器械扩张或再通动脉粥样硬化或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变。最早主要用于肢体动脉,以后扩展至内脏动脉,如脑动脉、肾动脉、冠状动脉等,并由动脉发展至静脉,如下腔静脉狭窄、人造血管、移植血管狭窄或闭塞的治疗。

(四)经导管灌注药物治疗

1血管收缩治疗 经导管灌注加压素是治疗胃肠道出血的有效方法之一。主要用于胃食管静脉曲张出血、胃黏膜弥漫性出血、溃疡出血和肠道出血。

2化疗药物灌注治疗 化疗药物对肿瘤的作用大多是非特异性的,静脉给药后全身毒副反应重,而肿瘤局部药物浓度不高。选择性动脉灌注化疗药物治疗,可增加肿瘤局部的药物浓度,延长肿瘤细胞同高浓度药物的接触时间,减轻药物的全身毒副反应,提高化疗的效果。

3溶栓治疗 经导管灌注溶栓药物进行溶栓治疗是在静脉溶栓基础上发展起来的有效治疗方法。尿激酶、链激酶是常被选用的药物。前者抗原性,疗效可靠,应用更为普遍。此外,组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)是较为理想的纤溶剂。主要应用于冠状动脉、脑动脉和周围血管的溶栓治疗

溶栓治疗中应对患者的出血、凝血状态进行严密监护,一旦发现出血倾向,应立刻停止治疗

二、化疗药物

目前用于抗肿瘤的化疗药物种类繁多,根据对细胞杀伤的特点及作用的时相,可分为细胞周期非特异性药物及细胞周期特异性药物,另外还有其他的分类方法。

(一)丝裂霉素(MMC)

MMC 是从链霉菌中提出的抗肿瘤抗生素,具有苯醌、乌拉坦和乙烯亚胺基三种有效基团。在体内经酶的作用还原为双功能基烷化剂。它可与 DNA 发生交叉联结并可使 DNA 解聚,继而抑制 DNA 复制。对 RNA 无直接作用,对细胞周期中的 G 晚期和 S 期最敏感,G2期不敏感。注射后由于在肝内代谢,迅速从血浆中消失,组织分布无特殊。主要毒性是对骨髓抑制,但肾衰少见。此药属细胞周期非特异性药物,对下列肿瘤可能有效:胃癌、胰腺癌、结肠癌、乳癌、胆管癌、肺癌、宫颈癌及卵巢癌等。经导管动脉内注射剂量为1020mg

(二)顺铂(CDDP)

本药为铂的氯氨络合物,属细胞周期非特异性药物,但对 G1期最敏感。它在与 DNA 结合产生链间交联及链内交联,破坏 DNA 的功能,抑制细胞的有丝分裂,对 RNA 和蛋白的代谢有抑制作用。药代动力学研究表明,静脉注射后药物主要集中于肝、肾、大小肠和皮肤中。血浆中药物消除曲线呈二相期形式,第一个生物半衰期为4149分钟,第二个半衰期为58573小时,主要通过尿液排出体外。此药适用于睾丸癌、卵巢癌、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、膀胱癌、乳癌、胰腺癌、甲状腺癌、肺癌、肝癌等。经导管动脉内灌注,每次4080mgCDDP 的毒性包括肾功能损害、骨髓抑制、听觉障碍及胃肠道反应。肾功能的损害与剂量有关,为积累性,故而限制了此药剂量。一次大剂量使用所出现的肾功能损害,多为可逆性,如重复用药,需待肾功能正常后方可使用,否则会造成永久性肾功能损害。同时静脉滴注硫代硫酸钠可减轻其毒性

多柔比星

多柔比星(阿霉素ADM)为抗肿瘤抗生素,作用机制为嵌入 DNA 双螺旋链中,与 DNA 模板发生变化,从而抑制 DNA 的复制及转录,也影响 RNA 的合成,为细胞周期非特异性药物,但 G1/S 期细胞对它更为敏感,G1SG2期有延缓作用。本药物由肝脏代谢,主要由胆道排泄。在血浆中消失呈二相期,半衰期分别为11h 167h毒性有骨髓抑制、心脏毒性、脱发、口腔溃疡、胃肠道不适等。主要用于肺癌、骨肉瘤、卵巢癌、膀胱癌,也用于原发和继发性肝癌。经导管动脉内灌注一次剂量4060mg

(四)5-氟尿嘧啶(5-FU)

5-FU 为抗代谢类抗肿瘤药物。在体内转变为5一氟尿嘧啶脱氧核苷,抑制胸腺嘧啶核苷合成酶,阻断脲嘧啶脱氧核苷转变为胸腺嘧啶脱氧核苷,影响 DNA 的生物合成。此药主要为 S 期特异性药物,但对增殖细胞各期均有杀伤作用。适用于肝癌、肺癌、膀胱癌、胃癌、肾癌等。药物毒性较大,抑制骨髓,出现白细胞和血小板减少。胃肠道反应也较重,如出现严重腹泻应及时给予处理。经导管动脉内灌注,一次剂量10001500mg。同时静脉给甲酰四氢叶酸钙能增强5-FU 的疗效。

三、栓塞材料

经导管栓塞术是介人治疗中的重要技术,它是将一些人工栓塞材料有控制地注入到病变或器官的供应血管内或病变血管内,使之发生闭塞,中断血供,以达到控制出血、闭塞血管性病变、治疗肿瘤以及消除病变器官功能的目的。为适应不同部位,不同性质病变的需要,研究了种类繁多的栓塞物质。按材料性质可分为对机体无活性、自体材料和放射性微粒三种。按物理性状分为颗粒性和液体两类。按使血管闭塞的时间长短,可分为短期、中期和长期三种。按材料能否被机体吸收,分为可吸收性和不可吸收性两类。一种理想的栓塞材料应符合以下要求:无毒,无抗原性,具有较好的生物相容性,能迅速闭塞血管,能按需要闭塞不同口径、不同流量的血管,易经导管运送,易得,易消毒。更高的要求是能控制闭塞血管的时间,一旦需要可经皮回收或使血管再通

(一)吸收性明胶海绵

为外科手术止血剂,属蛋白基质海绵,能被组织吸收。闭塞血管时间为数周至数月,属中期栓塞材料吸收性明胶海绵的优点是无抗原性、易得、价廉、能消毒,可按需要制成不同的大小和形状,摩擦系数低,用一般的血管造影导管也可快速注射,闭塞血管安全有效,故是应用最广泛的栓塞材料。吸收性明胶海绵堵塞血管后,起网架作用,能快速形成血栓

吸收性明胶海绵的剂型有薄片和粉剂两种。栓塞前,将消毒过的薄片剪成适当大小的小块或小条状,然后悬浮在对比剂或与盐水混合液中,根据不同的用途,也可与硬化剂合用;明胶海绵一经同水接触,很快软化,故易经导管注射。明胶海绵粉剂只能用于末梢栓塞,在毛细血管前水平产生闭塞,极少发生侧支血供,用于肿瘤栓塞是可取的。使用时粉剂同对比剂混合后注入血管。

(二)聚乙烯醇

聚乙烯醇(PVA)系合成材料,用泡沫剂使之成海绵样物质,可以制成块状、片、球和颗粒,也可添加60%硫酸钡或钽粉使其不透 X 线。PVA 干燥时为压缩状态,血液浸泡后,被压缩的 PVA 膨胀,恢复到压缩前的大小和形状。这种独特的性质使这种材料用于闭塞大血管较为适宜PVA 具有良好的生物相容性,对机体无活性作用。栓塞血管后不被吸收,纤维组织侵入后发生纤维化,能持久闭塞血管。属永久性栓塞材料

栓塞前,根据不同需要,用不同方法制备不同大小及形状的栓子。

PVA 主要缺点之一是摩擦系数大。使用前,先放人生理盐水中,驱出颗粒内的空气。然后将不含空气的颗粒,悬浮于稀释的对比剂中。用2ml 5ml 注射器推送,较高的注射压力易使 PVA 颗粒通过导管。

(三)蓝色组织胶(NBCA)

NBCA 为液体组织粘合剂。该物质的特点在于同离子型物质如血液中的电解质接触后迅速聚合成硬块,在血管中长期不溶解。NBCA 中加入碘油、碘苯酯或钽粉后,不透 X 线,并可延长聚合开始时间。调整碘油、碘苯酯的比例,可以适当改变聚合时间,防止与导管粘在一起。NBCA 5%的葡萄糖溶液中不凝聚。

NBCA 可用微导管(1.23F)注射。NBCA 常用于颅内血管畸形、胃食管静脉曲张、精索静脉曲张、肿瘤的栓塞治疗等。NBCA 的缺点在于投放技术要求高。在血管内凝固的硬块难以消除

(四)无水乙醇

无水乙醇是20世纪80年代初开始使用的一种液体栓塞材料,可造成血管永久性闭塞和器官、肿瘤的梗死。乙醇注入血管后,使内皮细胞收缩,表面变粗糙;血液内蛋白质变性沉淀,血细胞受损,致使其凝集并进人组织间:改变血液流体力学性质.使血细胞、血浆和水分离;能直接穿透细胞,并经血管内皮之间开大的裂隙进入组织间,使组织细胞变性;血管内迅速形成微栓,由于上述的综合作用以及动脉痉挛,血管很快闭塞。作用部位主要为末梢血管和大血管继发性闭塞。无水乙醇所造成的栓塞是持久性的。乙醇易通过细导管注射,适于超选择性栓塞。如果用球囊导管注射更为安全,可避免反流。注射速度既不能太快,又不能太慢。注射结束后,应立刻用少量生理盐水冲洗导管,防止导管内残存乙醇而发生凝血。无水乙醇取材方便、价廉,具有无菌和灭菌的优点。此栓塞剂可用于肾肿瘤、食管静脉曲张、精索静脉曲张等。剂量为0.40.5mlkg

(五)螺圈

螺圈也称为不锈钢圈、弹簧圈,属机械性栓子,螺圈一般以不同粗细的螺旋形弹簧丝夹带羊毛、丝线或涤纶线制成。放在导管内,螺圈伸长成直线状。脱离导管后,因弹簧的力量在血管内卷曲成团,从而阻塞血管。螺圈的规格多种,这些均可经标准血管造影导管送人。微螺圈可经3F 导管或更细的导管送人。

投放前,螺圈装入导人鞘内,经导管尾端接头,用导丝将螺圈推入导管内。随着导丝的推进,螺圈从导管头端伸出,螺圈卷曲成团嵌在血管内。因此根据病变部位、血管粗细选择适当大小的螺圈是极为重要的。为防止螺圈移动,有学者提出“螺圈内螺圈”(coil in coil)的方法,即在一个大螺圈内再放置一个小螺圈。

螺圈的优点在于能闭塞较大的血管,因此使用较为广泛。但有报道说,螺圈可造成假性动脉瘤等并发症。

以上所述的螺圈称之为标准螺圈。近几年有厂家又生产了一些微螺圈,主要材料为铂金丝。目前市售的有 GDCDCSEDC 等,主要用于颅内动脉瘤、动静脉瘘的栓塞治疗

()可脱球囊

可脱球囊属机械性栓子,主要用于颅内血管栓塞1974Setbinenko 首次用于闭塞颈动脉海绵窦瘘1975年后 Debrun 等人对球囊作了改进。目前已有多种可脱球囊用于临床,但应用较为广泛者为乳胶球囊和硅胶球囊

乳胶球囊的膨胀性能好,大小和形态多样,但乳胶本身易老化。硅胶球囊的膨胀系数小,充胀后可较长时间保持原状。

四、数字减影血管造影

(一)介入治疗中应用 DSA 的优点

1实时成像 DSA 具有实时成像能力。每个曝光序列曝光中止后,立即可在监视器荧屏上读出该帧的减影(或未减影)影像。故可立即核实导管、导丝位置;兴趣血管的循环结构、栓塞或扩张的效果及其他与介入性治疗有关的信息。

2绘制血管路径图 DSA 设备可以绘制血管径路图,即介入处理前先注射适量对比剂得到兴趣血管的透视影像,并数字化存贮,用作蒙片(Mask)。介入治疗过程中,凡注射对比剂后摄得的透视影像均可数字化,与蒙片减影,并在荧屏上实时显示出模拟影像,藉之随时获取有用的信息。路径图系透视影像间的减影影像,故不需注射大量对比剂及作规范的连续曝光,是 DSA 设备的一个专为介入治疗而设计的软件功能。

3减少碘对比剂的用量 DSA 设备比常规血管造影的密度分辨力明显提高,介入治疗中导管顶端的位置又常常接近兴趣血管,因此无论动脉还是静脉注射均可使用较低浓度的对比剂,通常为常规血管造影时对比剂浓度的1314,甚至更低,对比剂的每次用量也减少。每次检查中对比剂总量减少有三个方面的好处:一是减少对比剂的。肾毒性,对肾功能不良者有利;二是相应降低了检查费用;三是从经济上讲,容许较多地应用非离子型碘对比剂,从而进一步提高了检查的安全性。

4影像后处理 DSA 设备具有后处理功能,因此成像后仍可部分地改善影像质量。

5突出微小的密度差别 同样借助 DSA 的高密度分辨力,可以区分高度狭窄与完全闭塞,从而利于选择介入治疗的指征和()判断介入治疗的效果。DSA 可在大约13常规血管造影诊断为“闭塞”部位的远端识别到微弱碘信号,提示仍然存在低流量灌注,从而证实仍为 PTA 或血管旁路手术的适应证。同样,对肿瘤染色及其他范围更精确的识别也利于指导介入治疗及判断疗效。

6减少胶片用量 介入治疗中,所有的 DSA 信息均首先记录在磁盘上,仅在检查结束后,选择必要的图像用多帧照相机记录。和常规血管造影相比,在多次显示和记录过程中将节省十几倍乃至数十倍胶片。如采用.PACS 系统可达到无胶片化。

(二)介入治疗中应用 DSA 的限度

1DSA 的视野较小 目前应用于介入治疗的平板DSA已解决了这一问题。

2DSA 对患者移动敏感 介入治疗中,导管、导丝操作及反复注射对比剂均易致局部移动,在减影影像中产生配准不良伪影,降低影像质量。

3失去了参照标志 DSA 的本质即是消除与血管结构无关的其他组织影像,如骨、软组织等。但是,在介入治疗中,这意味着也失去了体表或参考结构的标志。不过 DSA 可在减影处理中作一小的改良,将减影影像与一帧不含血管影的同一部位未减影影像再作减影(因两帧均含互相没有的结构,实为相加),得到一帧既突出了兴趣血管,又含参考结构的影像。这是 DSA 的又一个兼顾介人治疗而设计的软件功能,得到的影像称“标记影像”。

(三)介入治疗对 DSA 设备的要求

现有的 DSA 设备通常可满足血管内介入治疗的大部分要求。这些要求有:

1.具有 C 臂系统。

2.具有较大尺寸的影像增强管(最大尺寸者宜为9寸以上)

3.适当的时间分辨力。

4.具有兼为介入治疗设计的软件功能,如血管路径图、标记影像等

五、非血管性介入操作导向设备

(一)透视

透视是最简便的导向方法,适用于透视下能定位的病变,如胸部肿块、骨骼系统等。透视需用双向定位,以C”形臂设备为好。此外,应有影像增强器,可以减少射线量,也便于在明室内操作。检查床应活动自如,否则也影响定位操作。

(二)超声

超声的最大优越性是对实质器官的囊性或实性肿物定向尤为准确。超声可以显示穿刺针的方位、深度,以及与邻近结构之间的关系。用于导向的超声设备,以实时显像和穿刺用换能器为好。静态设备也可导向,但不如实时扫描设备方便。

(三)CT

CT 导向更为准确,但程序较超声复杂。凡全身 CT 设备均可用于导向。通过 CT 横断图像可以选择距皮肤距离最近、又可避开重要结构的途径,可减少并发症。CT 可以清楚显示穿刺针道、方向、深度等,因此 CT 导向适用于腹、盆部、胸部等多部位的病变,如脓肿的经皮引流、肿块及淋巴结肿大的经皮活检等等。

(四)其他

各种造影也可以作为导向手段,如尿路造影、胃肠道钡剂造影、胆系造影和淋巴管造影等。利用造影导向一般只需透视方法。所需设备较为简单。

第二节 胸部

一、肺癌

原发性肺癌是呼吸系统常见的恶性肿瘤,基本治疗方法为手术、放疗和化疗,而肺癌主要由支气管动脉供血.利用支气管动脉插管进行区域性化疗,可增加病变局部药物浓度,提高疗效,减少化疗导致的全身毒副作用。

(一)支气管动脉造影表现

1.正常支气管动脉造影表现 支气管动脉主干多由主动脉发出,向肺门方向行走,深入肺野内。造影片上一般只能显示肺野内带的小分支。末梢分支不与肋间动脉及其他的壁动脉分支吻合,在纵隔内可与对侧支气管动脉或肋间动脉、心包动脉等吻合。

2.支气管动脉造影异常表现

(1)支气管动脉纡曲扩张:表现为支气管动脉主干及分支增粗、纡曲,甚至呈现动脉瘤样改变,并可见支气管动脉与纵隔内或肋间动脉的吻合支扩张,表示支气管动脉供血增加。见于支气管扩张、原发性肺癌、肺部化脓性感染等。

(2)血管增生:在肺野某一范围内血管较正常增多,小分支扩张,分布紊乱呈网状、丛状或簇状增生。

见于肺部恶性肿瘤、咯血及支气管动脉蔓状血管瘤等。

(3)对比剂外渗:是诊断咯血的直接征象,但少见。

(4)支气管动脉与肺循环分流(BP 分流):正常情况下,支气管动脉与肺循环间虽有毛细血管前吻合,但支气管动脉造影片不能显示。在某些病理情况下,这些小的吻合支扩张可形成新的吻合支,造影片上方能见到分流。支气管动脉与肺循环分流可发生于肺动脉或肺静脉。前者支气管动脉显影的同时肺动脉分支显影;后者,支气管动脉显影的同时肺静脉早期显影。可见于支气管扩张、结核、炎症的患者,或肺癌患者及某些先天性心脏病患者。

(5)其他:支气管动脉瘤为支气管动脉呈瘤样扩张。肺纤维化病变可使支气管动脉分支受牵拉、聚拢等。肺部恶性肿瘤对血管的侵蚀破坏可出现血管狭窄、闭塞、僵直及肿瘤包绕等征象。

3.常见肺部病变的支气管动脉造影表现

(1)支气管扩张:支气管动脉主干明显扩张、纡曲,病变部位的血管增粗;增多甚至呈瘤样扩张,以及 BP 分流。当患者有活动性出血时.部分病例可见病变部位对比剂外渗、支气管显影等。

(2)支气管和肺部肿瘤:表现为供应肿瘤的支气管动脉主干增粗,病变部位新生血管增多呈网状分布,分支不规则,粗细不均,分布紊乱。血管受压和侵蚀而发生移位、不规则狭窄,显示包绕征。还可见 BP 分流。毛细血管期显示肿瘤染色。

(3)支气管和肺部炎性病变:造影显示支气管动脉的变化与炎性病变范围、程度、病程长短有关。主要表现为支气管动脉扩张增粗、病变部位血管增生、扭曲、BP 分流等。

(4)咯血:供血支气管动脉扩张,分支血管增多,病灶区血管呈网状、丛状分布,BP 分流,支气管动脉发育畸形,瘤样扩张,对比剂外渗等。

(二)适应证

1.肺癌晚期不能手术,有或无远处转移者。

2.肺癌手术治疗前局部化疗。

3.肺癌术后复发者。

4.与放射治疗相结合。

(三)禁忌证

1.有一般血管插管及对比剂应用的禁忌证者。

2.严重心肝肾功能障碍,不能耐受化疗的患者。

(四)并发症

1.局部出血。

2.血肿。

3.血管栓塞。

4.脊髓损伤,以此类并发症最为严重,应力求避免。更重要的是识别 Adamkiaitz 动脉及右上第三肋间动脉。

二、肺栓塞

肺栓塞多为静脉中形成的血栓或右心附壁血栓脱落进入肺动脉引起的疾患,多数是由盆腔和下肢静脉血栓引起的。大多数栓塞患者可用抗凝方法进行有效的治疗,或行肺栓塞切除术,介入治疗的方法是经导管取栓、溶栓疗法和下腔静脉滤器植入。

经导管溶栓治疗适用于大量血栓急性形成的病例,下列情况为禁忌:①有出血和易出血的病变;②中枢神经系统障碍;③最近有外伤、手术、分娩、活检、胸腹腔穿刺或动脉造影等;④妊娠、严重高血压、肝肾功能不全或血液系统病变;⑤左心房血栓、细菌性心内膜炎。

治疗的并发症有出血、左心房血栓、细菌性心内膜炎等。

经导管取栓所用导管有多种,均是利用机械方法来破坏血栓,有的还能同时把血栓清除出去,但用于治疗的病例较少,还处于研究阶段。

下腔静脉滤器植入的适应证:主要用于预防和治疗下肢、盆部静脉脱落血栓造成的肺栓塞

(1)复发性肺栓塞。

(2)禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重并发症的肺栓塞。

(3)盆部静脉内有自由漂浮的血栓病例。

(4)某些手术有可能导致肺栓塞.术前预防放置。

(5)下肢深部静脉发生脓毒性血栓 I 生静脉炎以及癌症患者患下肢深静脉血栓形成者。

下腔静脉滤器植入的并发症:

(1)误放和移动。

(2)腔静脉穿孔。

(3)血栓形成。

三、食管癌

(一)、内支架植入术的适应证

主要适用于食管癌引起的食管狭窄而造成严重进食障碍和食管支气管瘘,也适用于部分良性食管狭窄。

(二)、内支架植入术的并发症

1.食管破裂 多为经假道扩张食管或用过大球囊扩张食管所致。患者常感剧烈胸痛,严重的后果为合并纵隔脓肿或血肿,甚至引起死亡。

2.支架放置失误或术后移位。

3.支架再狭窄 在肿瘤未受控制的情况下支架再狭窄发生率较高,因此最佳的预防措施,是针对肿瘤的综合治疗。一旦发生应考虑再次置人支架。

第三节 消化系统

一、消化道出血

消化道出血是临床常见的急症。可分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血一般指位于屈氏韧带以上的消化道,出血量比较大或出血速度较快时均可表现为呕血,呕血之后必然伴有黑便。屈氏韧带以下部位的出血称为下消化道出血,以血便或黑粪及慢性贫血为主。

(一)血管内药物灌注治疗消化道出血

1.适应证 各种原因的消化道出血经内科保守治疗无效者;急性消化道大出血,部位不明,原因不详,无法进行手术治疗者;病情危重而属手术禁忌证者

2.禁忌证 出血休克而需急诊手术治疗抢救生命者;严重的全身性感染发热者;严重的肝肾功能障碍者;冠心病心衰者;有凝血机制障碍者。

采用 Seldinger 法经股动脉穿刺插管,先行靶出血动脉造影以明确出血部位。将导管超选择送入靶出血血管,即可经导管灌注血管加压素进行治疗。血管加压素是一种纯净的抗利尿激素制剂。它能引起脉管系统平滑肌的收缩,对毛细血管和小静脉作用更强,而大血管的平滑肌反应很小。血管加压素对消化道的作用反映在两个方面,它可以使血管平滑肌和肠道壁收缩,后一种作用是用垂体后叶素浸膏减轻肠麻痹及肠扩张的基础;引起肠道平滑肌收缩,需要大剂量的血管加压素,由于肠壁的肌张力及蠕动作用,常常在动脉内灌注血管加压素后出现排便反应。血管加压素还可降低冠状动脉的血流量,并影响交感神经及迷走神经,引起心肌局部缺血。灌注血管加压素时,一般导管头端越接近出血点,则经导管灌注药物控制出血的疗效就越好;同时减少了血管加压素的用量,亦相应降低了其不良反应。经导管灌注药物应选择适宜的治疗剂量和浓度,否则会影响止血效果或造成脏器缺血甚至死亡。

(二)、经动脉栓塞治疗消化道出血并发症

经导管栓塞治疗消化道出血除穿刺插管及对比剂引起的并发症外,栓塞治疗的并发症主要是栓塞后缺血和意外栓塞、疼痛和感染,疼痛由缺血引起。由于缺血,抗感染能力下降,如栓塞物质带有细菌,可能引起有关脏器发生感染,最后出现脓肿,如肝脾脓肿等。误栓是由于栓塞物流人到不该栓塞的血管内,使相应器官缺血并出现梗死。这是栓塞造成的最严重的并发症。常见有下肢动脉,肠动脉,肾动脉和脊髓动脉栓塞。

二、胃肠道狭窄

(一)适应证

1.食管狭窄 如食管灼伤后狭窄,反流性食管炎所致的瘢痕狭窄,食管癌放疗后引起的狭窄,食管外伤或异物造成的局限性狭窄,食管先天性狭窄(食管蹼)等。

2.幽门梗阻 主要指十二指肠球部,球后部溃疡或幽门部溃疡愈合后的瘢痕狭窄所引起的梗阻。

3.上胃肠道吻合术后吻合口狭窄 包括食管一胃吻合口狭窄,食管一空肠吻合口狭窄,结肠代食管的吻合口狭窄,胃十二指肠或胃一空肠吻合口狭窄等。

4.贲门失弛缓症 此类狭窄系功能性的,非本项介入技术的最佳适应证,应以手术治疗为好。

但对不适合手术的患者或术后又由于瘢痕引起狭窄者,仍是此项介入技术的适应证。

5.晚期食管癌或治疗后复发患者的治疗 短期内缓解进食困难,也可考虑扩张治疗。但应谨慎从事,特别注意防止发生穿孔。

(二)禁忌证

1.食管灼伤后的炎症期1个月以内由于食管壁坏死,肉芽组织形成,导管插入时,容易造成穿孔或更为严重的狭窄。

2.上胃肠道吻合术后1个月以内发生吻合口狭窄的患者不能施行扩张治疗。

3.上胃肠道恶性病变所致的梗阻或手术切除后复发病例原则上属于禁忌证。

(三)、并发症及其处理

1最常见的并发症为扩张部位黏膜出血 表现为球囊上布有血和黏液的混合物,对此,不需作任何处理。

2扩张时机械性刺激可导致狭窄部水肿 因而术后第一天,部分病例反而咽下困难加重,可告诉患者进流质一天后,即可缓解并逐渐改善。

3导丝误入假道表现导丝偏离胃肠道的正常解剖径路,多发生于食管灼伤患者。此情况发生时,患者感觉疼痛难忍。应立即停止操作。密切观察患者,必要时请胸外科医生会诊。只要操作谨慎,穿孔并发症极少发生。

4个别患者在治疗过程中产生虚脱一是由于扩张时疼痛,二是因为患者长期饥饿、脱水、体质衰弱所致。此时,应立即停止操作,稍事休息即可。必要时,经静脉注射高渗葡萄糖。再行扩张时,压力不要过大。

三、肝外伤

(一)急诊肝动脉造影适应证与禁忌证

1.适应证

①腹部或肝脏创伤而有休克表现者;②需确定是否为多处损伤;③疑有继发性第二次肝破裂。

2.禁忌证

腹膜炎或合并腹腔内其他脏器损伤而需急诊手术治疗者和感染性动脉瘤。

(二)肝外伤急诊肝动脉栓塞治疗适应证

肝动脉造影确定有肝动脉破裂的表现,均可行肝动脉栓塞止血:肝动脉及其分支断裂或破裂引起的出血或出血性休克;肝破裂手术治疗后复发性出血者;创伤性胆道出血;假性动脉瘤形成;肝动静脉瘘或动脉一门静脉瘘;医源性肝动脉损伤。

四、原发性肝细胞癌

原发性肝细胞癌(HCC)从组织学上分为来源于肝细胞的肝细胞癌、来源于肝内胆管上皮细胞的胆管细胞癌和肝细胞胆管细胞结合癌。是最常见的肝脏原发上皮性肿瘤。此处讲的介入治疗只涉及 HCC。从大体形态学上分为:巨块型,结节型及弥漫型。

(一)、HCC 在血管造影中的表现

1.肝动脉扭曲,变形,移位。

2.肝动脉血管增多。

3.新生肿瘤血管表现为大量紊乱,交织呈网状的异常血管。

4.肿瘤染色表现实质期为瘤内毛细血管不规则大量充盈表现。

5.动静脉瘘静脉早显,一般门静脉较多见,也可见于肝静脉。

6.动脉包绕征表现为血管直径与走行发生突然变化。

7.对比剂潴留形成不规则池状,一般消失较快。

8.血管湖形态表现为较为规则,大小不一,消失较慢。

9.门静脉瘤栓表现为门静脉分支内充盈缺损,远端血管不显影。

10.线样征或条纹征表现为动脉期见细小血管沿门静脉走行与之并行,为供应门脉瘤栓的细小滋养动脉。

以上各项在典型 HCC 均可出现,但并非特异性表现。动静脉瘘是 HCC 较具特异性的表现。门脉瘤栓,线样征或条纹征的出现更具诊断意义

(二)介入治疗方法的选择

1.经皮经血管内化疗栓塞术(TAE)

2.经皮经血管内化疗灌注术(TAI)

3.化疗泵留置导管化疗栓塞。

4.经皮肝门静脉导管化疗泵系统植入。

5.经皮非血管介入治疗技术,包括①化学药物注射法,如无水乙醇、50%醋酸等;②物理能量法,如激光治疗,聚焦超声;③生物免疫制剂法。

(三)TAE 治疗的适应证与禁忌证

1.适应证①由于各种原因无法手术切除或患者不接受手术治疗者。术前治疗,目的在于使肿瘤缩小以进行二期手术,并减少术中出血及扩散。HCC 术后复发。④控制肿瘤出血、疼痛以及较大的肝内动一门脉短路。⑤HCC 占据肝脏的70%以下,门静脉主干无完全阻塞者。

2.禁忌证

绝对禁忌证有:严重黄疸,大量腹水,严重肝肾功能不全或重度肝硬化,全身状况极度不良或恶病质,HCC 占据肝脏70X 以上,门静脉主干完全阻塞,且无侧支循环形成。

相对禁忌证有:门静脉主干不完全阻塞,或门静脉左右主支之一完全阻塞者,应视肝功能及全身状况综合分析,严重动一静脉瘘或动一门脉瘘可根据瘘口可否闭塞而定,未闭塞瘘口进行栓塞可能导致栓塞剂进入体循环而造成误栓。

(四)TAE 治疗 HCC 并发症

1.栓塞后综合征 这是栓塞治疗后常出现的并发症。主要表现为栓塞术后出现恶心、呕吐、高热、腹痛、麻痹性肠郁张,称为栓塞后综合征。其发生与肿瘤大小及 TAE 方法有关。栓塞后综合征的原因通常认为由于器官缺血、水肿和肿瘤坏死造成的。虽然其呈自限性,但延长患者住院时间,影响患者对以后治疗的合作意愿,故应重视及积极对症治疗和支持治疗。

2.直接与操作有关的并发症 其一是导管插入途径中的血管并发症,如穿刺部位血肿,下肢动脉血栓形成,血管内膜损伤,动脉穿破;其二是由操作引起的感染。

3.化疗药物有关的并发症 肝动脉化疗栓塞,重点是肿瘤血管,化疗药起辅助作用,因此化疗药物要注意适量原则,过量的化疗药只会增加药物的不良反应,损伤患者的肝脏功能。术中宜缓慢推注,注射过快会引起患者胸闷、心悸及冠状动脉供血不足表现,特别蒽环类药物发生率更高。口含硝酸甘油可缓解症状。术后出现恶心、呕吐是常见的不良反应,可于术前常规应用5-羟色胺受体拮抗剂,预防化疗药物的胃肠道反应。

4与栓塞剂有关的并发症 栓塞剂常见的并发症有异位栓塞胆囊动脉、胰十二指肠动脉、肋间动脉等胆囊动脉栓塞的临床表现为术后右上腹痛,向右肩背部放射,伴发热。查体,右上腹压痛,腹肌紧张,个别患者表现反跳痛,墨菲征阳性,B 超示胆囊增大,壁增厚。导致胆囊动脉栓塞的原因主要有:操作不仔细,在主干栓塞或肿瘤过大,栓塞剂回流人胆囊动脉。胰十二指肠动脉栓塞大多数患者表现为十二指肠溃疡的症状,引起十二指肠穿孔,坏死性胰腺炎的病例很少。脊髓损害是一种罕见并发症,应及时扩血管,脱水,改善微循环等治疗。患者在术后出现双下肢水肿,肝脾肿大,腹水,尿少等症状,说明患者出现了肝静脉和下腔静脉回流障碍,应及时溶栓治疗。

5.与肝基础病变有关的并发症 TAE 术后可造成一过性肝功能损伤,表现为肝脏的各种酶类一过性升高,肝脏的解毒、代谢、合成、排泄功能下降,从而使门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血,肝癌破裂出血,肝脏功能衰竭等。对有食管胃底静脉曲张破裂出血病史的患者,TAE 术前或术后近期,进行静脉曲张的内镜下治疗,直至静脉曲张完全消失。对无食管胃底静脉曲张破裂出血病史的患者,可直接行 TAE 治疗,术后患者无出血不进行静脉曲张的内镜下治疗。但应服常规药物预防出血,术前用5-羟色胺拮抗剂预防 TAE 术后恶心,呕吐等。术后使用止酸药及保肝治疗。TAE术后,突然出现腹痛,失血性休克等表现,经腹腔穿刺发现腹腔内有大量血性不凝液体,即可证实为肝癌破裂出血。治疗方法首先应积极扩容,在血压正常的条件下,行急诊肝动脉栓塞术。止血后行肝破裂急诊 TAE 术后的综合治疗。TAE 术病例选择不当,术后出现其他严重并发症,如消化道出血,严重感染,肝破裂,血管破裂,或术中使用了过量的化疗药,碘油及正常肝组织被栓塞,均可发生肝脏功能衰竭。此类患者预后较差。应在围手术期,积极治疗原发病变,使用促肝细胞生成素、还原谷胱甘肽、葡醛内酯等药物积极保肝及进行血浆置换,有条件时可用人工肝进行治疗。

五、肝血管瘤

(一)介入治疗的适应证及禁忌证

1.适应证①肿瘤较大,邻近器官受压移位,引起明显压迫症状者;②肿瘤较大,引起肝脏包膜紧张导致疼痛者;③肿瘤破裂、出血者;④手术切除前准备;⑤肿瘤虽小,但一般治疗对疼痛效果不佳者。

2禁忌证①单发或多发肿瘤,病变较小(直径小于4cm)且趋于稳定、无临床症状者;②病变直径大于8cm 或合并有动一静脉瘘者不适于经皮经肝瘤内注射治疗;③有血管造影禁忌证者

(二)并发症及其处理

常见并发症及其处理与原发性肝癌相同。使用球囊导管可避免栓塞剂反流造成异位栓塞。如肿瘤较大,有较大动静脉瘘存在,使用栓塞剂不当,可造成回流静脉栓塞及肺栓塞。使用液态栓塞剂或粉状明胶海绵较易引起胆囊动脉栓塞,鱼肝油酸钠用量过大可出现血红蛋白尿等并发症。栓塞前进行常规血管造影,充分了解肿瘤血供情况,选择恰当的栓塞剂及栓塞方法可避免此并发症的发生。

六、胆管引流术

胆管引流术包括外引流、内引流和内外引流。

外引流主要目的是胆汁引流,解除胆汁淤积,以利于肝功能恢复和后续治疗。常用的介入技术有:经皮肝穿胆管引流术(PTCD),经内镜胆管引流术(ENBD)

内外引流是指在外引流的基础上,将导管端部通过狭窄部送入十二指肠,关闭导管尾端后可行内引流,开放后可行外引流或冲洗引流管。

内引流是符合生理要求的最理想的引流方式。常用的介入技术有:胆管内支架植入术、经皮穿刺胆胃引流术(PGBD)

(一)PTCD 操作方法和步骤

1.穿刺点的处理

2.胆管造影 除采用 B 超引导不需要先造影外.X 线引导时需先行胆管造影。用千叶针水平刺向第11胸椎右缘的2cm 处停止。剑突下入路则右斜刺向该区.进针深度应在810cm 之间。用5ml 注射器抽稀释的对比剂。边注入边后撤穿刺针,直至胆管显影。其显影的标志为一管道持续显影,并缓慢流动形成树枝状管道。继续加注1020ml 对比剂,至主要的胆管显影。若刺中肝静脉则显示对比剂向第二肝门迅速排空,提示穿刺层面偏背侧。若刺中肝动脉和门脉,显示对比剂较快速流向肝内并消失,提示肝管在其附近,可将穿刺层面略偏向背侧或腹侧。肝外和包膜下穿刺则显示条状或片状密度增高影。肝实质或肿瘤内穿刺可显示小团状影,弥散缓慢。应注意胆管内不可过多注入对比剂,以免胆管内压突然增高,使感染的胆汁逆行入血造成菌血症。若注入的剂量不足以明确诊断,可先行引流管植入,待引流24h 后再行胆管造影。

3.胆管穿刺 有一步穿刺法和两步穿刺法。

通常采用两步穿刺法:胆管造影后撤出千叶针,选定欲穿刺的胆管部位,在用套管针重新穿刺。术者左手持针体,右手顶紧针芯勿使其退人针套。进入皮下组织后令患者屏气,迅速刺进肝包膜,然后调整方向及水平面,向已显影的胆管分支穿刺。部位一般选择胆管分支为宜,以利后续操作。一般刺入胆管时可见管壁先受压变扁。退出针芯,缓慢后退针套,观察有无胆汁流出,一旦有胆汁顺利流出即可送人导丝。若流出血液则稍候,观察后来是否流出胆汁,或血中是否混有胆汁(胆汁常较粘稠带丝,或滴于干净纱布上,可于周边显示明确的黄色带)。否则继续后撤外套管,一般要求套管勿退出肝包膜,以免肝包膜的多处损伤.造成出血。有时胆汁过于粘稠不易流出,可采用注入对比剂观察的方法。本法的优点:第2次行套管针穿刺时,可根据胆管显影的情况,选择有利于胆管插管等后续操作的胆管分支及部位进行。缺点:行套管针穿刺时,有时难以一次成功,对肝脏损伤相对较大。

一步穿刺法:如配有微导丝,可沿千叶针送人,然后退出穿刺针;如为 PTCD 套装则可沿千叶针直接送入套管针。本法损伤相对较小,操作较简单。若因穿刺的胆管部位不满意,有时难以完成后续的胆管插管等操作,仍需行二次穿刺。

4.胆管插管 胆管穿刺成功后,先送人较柔软的导丝,尽量使其进入胆总管。有可能的话,或需作内外引流时可通过狭窄区进入十二指肠,可顺手沿导丝推送外套管深入。撤出导丝后,放出部分胆汁,并注入少量对比剂作进一步观察,已明确管端的位置和胆管情况。换入超硬导丝,并用扩张器扩张穿刺通道,再植入引流管。

单纯外引流可用猪尾形导管置于狭窄的近端。内外引流则用多侧孔的内外引流管,远端置于十二指肠内,近端置于扩张的胆管内,切忌其侧孔置于肝实质内和肝包膜外,否则可造成出血、胆汁腹腔漏和导管堵塞。若梗阻平面较高,位于肝门区同时累及左右肝管,而导丝经过反复尝试仍不能通过狭窄端进入胆总管,引流管可置于左右肝管的较大分支内或骑跨于两个分支。为提高引流效果,可同时经剑突下和右腋中线入路行左右胆管引流术。

引流管植入后,即观察胆汁是否可顺利流出及胆汁性状。若胆汁流出困难则透视下调整管端位置,并注入对比剂观察其是否位于胆管内。可用生理盐水注入导管,待胆汁自行流出,必要时可稍加抽吸。

5.引流管的外固定 直到观察到胆汁顺利流出,方可行外固定。首先将导管固定线轻轻拉紧,旋紧接口螺丝或固定器。剪去多余固定线,否则该线可切伤导管接口部。以往常采用局部皮肤缝线固定,该方法局部感染和脱管率较高,现多不采用。可用专用导管固定器将导管夹紧,将固定器贴于皮肤上。可允许患者淋浴,但较粗、硬的导管不宜采用此方法。

(二)并发症及处理

由于器材的改进,采用细针穿刺及影像监视,PTCD 并发症的发生率已明显降低。

1胆管出血 主要与穿刺次数、操作时间和器械不合适有关。如肝门区的癌肿在穿刺中易导致出血。

PTCD 成功后,有少量的血性胆汁则较常见。

2胆汁漏 可漏腹腔或经穿刺点漏出腹壁外。临床上约3.5%10%可出现胆汁性腹膜炎症状。一般随着时间的推移,漏出现象可自行消除,极少需特殊处理。胆汁漏出的原因主要有:①扩张的通道粗于引流导管。②引流管不够深入,部分侧孔漏于肝实质,甚至肝外。③引流管引流不畅。可行经引流管造影,明确原因并做针对性处理。

3逆行胆管感染 包括原有化脓性胆管炎造影时造成胆道内压过高,感染的胆汁入血,形成脓毒败血症和迟发的逆行胆管感染。

4胆汁分泌过量 正常胆汁分泌每日约600ml,如高于1500ml,称为胆汁分泌过量,最高日流出量可达3000m1

5导管堵塞和脱位 导管堵塞和脱位是造成引流失败和继发胆管感染的重要原因。

6其他胸腔并发症 主要有胆管胸腔瘘、气胸和血胸等,由穿刺插管时穿过胸膜腔引起。因此,穿刺时应在透视下进行,避开肋膈角。行内引流时,导管如阻塞胰管开口,可造成急性胰腺炎,应调整或重置导管。导管周围肿瘤种植的发生率极低,约0.4%

七、胰腺癌

胰腺癌的首选治疗方法是外科手术切除。不能外科手术切除的胰腺癌患者,可选择采用介入治疗、放射治疗、中医治疗、化学治疗等方法。

(一)介入治疗适应证

(1)不能外科手术切除的胰腺癌。

(2)伴有梗阻性黄疸的胰腺癌。

(3)胰腺癌外科手术切除后复发者。

(4)伴有远处转移或术后发生转移者。

(5)术后预防复发的动脉灌注化学治疗。

(二)介入治疗禁忌证

(1)呈恶病质患者。

(2)严重肝肾功能异常。

(3)严重凝血功能异常。

(4)大量腹水。

八、胃癌

胃癌源自胃黏膜上皮细胞,严重威胁人类的身体健康。“早诊断、早切除”为提高胃癌治愈率的主要手段。内镜下切除、直接药物注射或激光切除等在近年来取得可喜的进展。而中、晚期患者,外科扩大根治术仍为主要治疗方法。用介入放射学方法治疗胃癌,为晚期患者治疗提供了一条新途径。目前,国内外常见的晚期胃癌的介入放射学治疗方法有动脉内化学性栓塞或化疗药物灌注术,另外可用放射治疗、免疫治疗、经皮胃穿刺固定术等。

(一)胃动脉内化学性栓塞术的特点

动物实验证明胃动脉内化学栓塞(GAI GAE)所致正常胃组织损伤是可修复的,其主要局限于黏膜层和黏膜下层,表现为水肿、急性炎症,一般在3045日内恢复正常。

采用明胶海绵栓塞,可直接阻断胃癌的周围血供和主要供血动脉,使其缺血坏死,同时由于碘化油沉积于瘤体内,其所携带的化疗药物缓慢释放.可长期作用于肿瘤细胞。

胃动脉内化学性栓塞术可明显提高肿瘤区域化疗药物浓度,其肿瘤细胞杀死指数(药物浓度×作用时间)明显高于其他部位。由于药物主要作用于瘤体本身,因而全身的不良反应和并发症明显减少。

(二)介入治疗的适应证与禁忌证

1.适应证

(1)不能外科切除的胃癌患者。

(2)高龄或拒绝手术患者。

(3)胃癌伴远处转移患者。

(4)胃癌术后复发患者。

(5)胃癌根治术后预防性动脉化学治疗患者。

2.禁忌证

(1)心、肝、肺、肾功能不全患者。

(2)出、凝血功能障碍患者。

(3)全身广泛转移患者。

(4)全身衰竭患者。

九、脾功能亢进

(一)介入治疗适应证与禁忌证

脾栓塞治疗可作为脾切除手术的替代疗法,也可用于手术前改善血小板功能。根据情况选做部分或全脾栓塞。

1.适应证

(1)肝硬化门静脉高压所致脾功能亢进。

(2)门静脉高压,曲张静脉出血。

(3)儿童脾功能亢进。

(4)胃曲张静脉出血后脾静脉血栓形成。

(5)高歇病。

(6)重症地中海贫血需要长期反复输血。

(7)慢性血小板减少性紫癜。

(8)霍奇金病。

(9)肝癌或病毒性肝炎:因脾功能亢进血象异常不能进行抗癌药物或免疫治疗。

(10)外伤后脾出血。

2.禁忌证

(1)全身感染、脓毒血症可能在栓塞后引起脾脓肿,是脾动脉栓塞的绝对禁忌证。

(2)严重肝功能不全伴发黄疸和腹水者栓塞治疗预后差,是治疗的相对禁忌证。此时的低蛋白血症和门静脉高压造成的门静脉至脾静脉逆流均易导致脾脓肿并发症。介人疗法应在内科治疗改善症状后择期进行。

(3)全身衰竭、严重出血倾向和碘过敏反应等不能进行血管造影的情况也是脾动脉栓塞的禁忌证。

(二)并发症及其预防

栓塞后的脾脏出现肿胀、淤血,并持续24h 以上。脾脏体积在此后数月内逐渐缩小。

脾脓肿的产生可能有多种因素。据推测,在门静脉高压患者中,脾动脉栓塞后脾静脉压力降低和脾脏缺血收缩导致脾静脉血流反向流动,造成肠道细菌污染脾脏缺血的血管床,脾实质的广泛坏死容易使得厌氧性微生物在缺氧失活的组织中生长。此外,并发症的原因还包括患者免疫反应的降低、由导管或栓塞材料带入外源性细菌等等。一旦发生脾脓肿,单纯用静脉内抗生素治疗难以收到很好疗效。如进而出现脾脓肿破裂,病情将非常危险。国内外均有成功应用 B 超引导下经皮穿刺脾脓肿引流术的报道。这是目前治疗脾脓肿较为理想的方法。另外尚有左侧胸水,肺炎,盘状肺不张及静脉血栓形成的多种并发症的报告。

脾动脉栓塞治疗虽然可以改善大多数脾功能亢进患者的症状,却不能控制血液病、代谢性疾病和肝脏疾病等导致脾功能亢进的原发病变。因此,介入治疗应与其他内科治疗密切结合,以便得到较好的综合治疗效果。

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